조종사 과실

마라바 공항

벨렝 공항

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바리그 항공 254편 추락 사고(연료 고갈로 이어진 중대한 항법 오류)의 출발/목적지 공항 및 추락 지점 위치. 비행 계획은 이후 주요 항공사 조종사 21명에게 제시되었으며, 15명 이상의 조종사가 동일한 실수를 저질렀다.

테네리페 공항 참사는 현재 교과서적인 사례로 쓰인다.^[1] 여러 오해로 인해 KLM 항공기는 팬암 항공기가 여전히 활주로에 있는 동안 이륙을 시도했다. 당시 공항은 평소보다 비정상적으로 많은 수의 상업용 항공기를 수용하고 있었으며, 이로 인해 유도로의 정상적인 사용에 차질이 생겼다.

항공 분야에서 조종사 과실 또는 조종사 실수는 일반적으로 조종사가 행한 행동이나 결정이 항공 사고를 유발하는 실질적인 기여 요인이 된 경우를 말한다. 여기에는 조종사가 올바른 결정을 내리지 못하거나 적절한 조치를 취하지 못한 경우도 포함된다.^[2] 오류는 의도한 결과를 달성하지 못한 의도적인 행동이다.^[3] 시카고 협약은 "사고"를 "타인에 의해 가해진 부상을 제외하고, [...] 사람이 사망하거나 중상을 입은 [...] 항공기 운항과 관련된 사건"으로 정의한다.^[4] 따라서 "조종사 과실"의 정의에는 고의적인 추락은 포함되지 않으며(이러한 추락은 사고로 분류되지 않음), 심리적 및 생리적인 인간의 한계가 그 원인으로 꼽힌다. 비행 과정에서 발생하는 임박한 상황에 승무원들이 대처하는 법을 가르치기 위해 다양한 형태의 위협 및 오류 관리 프로그램이 조종사 훈련 과정에 도입되었다.^[5]

사고로 이어진 일련의 사건들을 조사할 때 인적 요인이 조종사의 행동에 어떤 영향을 미쳤는지를 설명하는 것은 이제 사고 조사관들에게 표준적인 관행으로 여겨진다.^[5]^[6]

설명

현대의 사고 조사관들은 "조종사 과실"이라는 단어를 피하는 경향이 있는데, 그들의 업무 범위는 비난의 대상을 정하는 것이 아니라 사고의 원인을 규명하는 것이기 때문이다. 더욱이 조종사에게 죄를 씌우려는 시도는 그들이 더 넓은 시스템의 일부라는 점을 간과하는 것이며, 그 시스템이 피로, 업무 압박 또는 훈련 부족의 원인이 될 수도 있다.^[6] 따라서 국제 민간 항공 기구(ICAO)와 그 회원국들은 항공 사고에서 인적 요인의 역할을 더 잘 이해하기 위해 1993년에 제임스 리즌의 인과 관계 모델(스위스 치즈 모델)을 채택했다.^[7]

그럼에도 불구하고 조종사 과실은 항공 사고의 주요 원인이다. 2004년에 미국 내 치명적인 일반 항공(GA) 사고의 78.6%, 전체 GA 사고의 75.5%가 조종사 과실이 주된 이유인 것으로 확인되었다.^[8] 조종사 과실을 유발하는 요인은 다양하다. 의사결정 과정에서의 실수는 습관적인 경향, 편향, 정보 처리 과정의 붕괴 등으로 인해 발생할 수 있다. 항공기 조종사에게 극한 상황에서 이러한 오류는 치명적인 결과를 초래할 가능성이 매우 높다.^[9]

조종사 과실의 원인

조종사는 복잡한 환경에서 근무하며 직장에서 일상적으로 높은 수준의 상황적 스트레스에 노출되는데, 이는 비행 안전을 위협할 수 있는 조종사 과실을 유발한다. 항공 사고는 드물게 발생하지만, 눈에 잘 띄고 종종 상당한 수의 사망자를 동반한다. 이러한 이유로 조종사 과실과 관련된 위험을 완화하기 위한 인과 요인 및 방법론에 대한 연구가 광범위하게 이루어지고 있다. 조종사 과실은 인간에게 내재된 생리적, 심리적 한계에서 비롯된다. "오류의 원인으로는 피로, 업무량, 공포뿐만 아니라 인지적 과부하, 열악한 대인 의사소통, 불완전한 정보 처리 및 결함 있는 의사결정이 포함된다."^[10] 모든 비행 과정에서 승무원들은 본질적으로 다양한 외부 위협에 노출되며, 항공기의 안전에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 일련의 오류를 저지르게 된다.^[11]

위협

"위협"이라는 용어는 "비행의 운영 복잡성을 증가시킬 수 있는 비행 승무원의 영향력 외부의 사건"으로 정의된다.^[12] 위협은 환경적 위협과 항공사 위협으로 더 나눌 수 있다. 환경적 위협은 승무원과 항공사가 통제할 수 없는 것으로, "악천후, 항공 교통 관제의 결함, 조류 충돌 및 험난한 지형" 등이 비행에 영향을 미치지만 이에 대응할 영향력이 없다.^[12] 반대로 항공사 위협은 비행 승무원이 관리할 수는 없으나 항공사의 경영진에 의해 통제될 수 있다. 이러한 위협에는 "항공기 오작동, 객실 내 방해, 운영 압박, 지상/램프 오류 및 사건, 지상 정비 오류, 매뉴얼 및 차트의 부적절함" 등이 포함된다.^[12]

오류

"오류"라는 용어는 팀 또는 조직의 의도에서 벗어나게 만드는 모든 행동 또는 무행동으로 정의된다.^[10] 오류는 질병, 약물 복용, 스트레스, 알코올/약물 남용, 피로, 감정 등 인간의 생리적, 심리적 한계에서 비롯된다. 오류는 인간에게 불가피하며 주로 운영 및 행동상의 실수와 관련이 있다.^[13] 오류는 잘못된 고도계 설정 및 비행 경로 이탈에서부터 최대 구조 속도 초과나 착륙 또는 이륙 플랩 설정을 잊는 것과 같은 더 심각한 오류까지 다양할 수 있다.

의사결정

사고에 대한 부정적인 보고의 원인으로는 직원의 과도한 업무량, 혼란스러운 데이터 입력 양식, 교육 및 교육 수준 부족, 보고된 데이터에 대한 직원 피드백 부족 및 징벌적 조직 문화 등이 있다.^[14] 위그먼(Wiegmann)과 샤펠(Shappell)은 2,000건 이상의 미 해군 항공 사고와 관련된 약 4,000가지의 조종사 요인을 분석하기 위해 세 가지 인지 모델을 고안했다. 세 모델은 오류 유형에서 약간의 차이가 있지만 모두 동일한 결론인 '판단 오류'에 도달한다.^[15] 세 단계는 의사결정, 목표 설정 및 전략 선택 오류이며, 이 모든 것은 주요 사고와 밀접한 관련이 있었다.^[15] 예를 들어 2014년 12월 28일, 7명의 승무원과 155명의 승객을 태운 인도네시아 에어아시아 8501편 추락 사고는 악천후 속에서 기장이 저지른 몇 가지 치명적인 실수로 인해 자바해에 추락했다. 이 사례에서 기장은 상업용 항공기의 최대 상승률을 초과하는 선택을 했고, 이로 인해 심각한 실속이 발생하여 회복하지 못했다.^[16]

위협 및 오류 관리 (TEM)

위협 및 오류 관리(TEM)는 항공기 운영의 안전을 저하시킬 가능성이 있는 내부 또는 외부 요인에 대한 효과적인 탐지 및 대응을 포함한다.^[11] TEM 교육 방법은 반복 가능성, 즉 반복되는 상황 전반에 걸친 수행의 신뢰성을 강조한다.^[17] TEM은 승무원이 "일상적인 것뿐만 아니라 예상치 못한 놀라운 일과 이상 현상을 처리할 수 있는 조정 및 인지 능력"을 갖추도록 준비시키는 것을 목표로 한다.^[17] TEM 교육의 바람직한 결과는 '회복력(Resilience)'의 개발이다. 이 문맥에서 회복력은 비행 운항 중에 발생할 수 있는 혼란을 인식하고 이에 적응하여 행동하는 능력이다.^[18] TEM 교육은 다양한 형태로 이루어지며 성공 수준도 다양하다. 이러한 교육 방법에는 노선 운항 안전 감사(LOSA)를 이용한 데이터 수집, 승무원 자원 관리(CRM)의 시행, 조종석 작업 관리(CTM), 상업 항공 및 일반 항공 모두에서 체크리스트의 통합적 사용 등이 포함된다. 위험을 최소화하고 위협과 오류를 관리하는 데 도움이 되는 대부분의 현대 항공기에 내장된 다른 자원으로는 항공기충돌방지장치(ACAS)와 대지접근 경보장치(GPWS)가 있다.^[19] 온보드 컴퓨터 시스템의 통합과 적절한 조종사 교육의 시행을 통해 항공사와 승무원은 인적 요인과 관련된 고유한 위험을 완화하고자 노력한다.

노선 운항 안전 감사 (LOSA)

LOSA는 운영상의 오류에 대한 대책을 개발하고 개선하기 위해 데이터를 수집하도록 설계된 구조화된 관찰 프로그램이다.^[20] 감사 과정을 통해 교육받은 관찰자들은 정상적인 운영 중에 위협과 오류에 직면했을 때 비행 승무원이 수행하는 일반적인 절차, 프로토콜 및 의사결정 과정에 관한 정보를 수집할 수 있다. 위협 및 오류 관리에 대한 이러한 데이터 기반 분석은 상황 분석과 관련된 조종사 행동을 조사하는 데 유용하다. 이는 오류와 위험을 완화하는 데 도움이 되는 안전 절차 또는 교육의 추가 시행을 위한 기초를 제공한다.^[12] 감사를 받는 비행의 관찰자들은 일반적으로 다음을 관찰한다:^[20]

잠재적인 안전 위협
승무원들이 위협에 대처하는 방식
위협이 생성하는 오류
승무원들이 이러한 오류를 관리하는 방식 (행동 또는 무행동)
항공 사고 및 준사고와 관련이 있는 것으로 알려진 특정 행동

LOSA는 복잡한 비행 운영에서 인적 오류를 줄이기 위한 승무원 자원 관리 관행을 지원하기 위해 개발되었다.^[12] LOSA는 비행당 얼마나 많은 오류나 위협이 발생하는지, 안전에 심각한 위협이 될 수 있었던 오류의 수, 승무원의 행동 또는 무행동의 정확성을 보여주는 유익한 데이터를 생성한다. 이 데이터는 CRM 기술 개발과 훈련에서 다루어야 할 문제를 식별하는 데 유용한 것으로 입증되었다.^[12]

승무원 자원 관리 (CRM)

CRM은 "임무나 과업을 안전하고 효과적으로 수행하기 위해 개인과 승무원이 가용한 모든 자원을 효과적으로 사용하는 것이며, 오류로 이어지는 조건을 식별하고 관리하는 것"이다.^[21] CRM 교육은 대부분의 조종사 훈련 프로그램에 통합되어 의무화되었으며, 비행 승무원과 항공사를 위한 인적 요인 기술 개발의 공인된 표준이 되었다. 보편적인 CRM 프로그램은 없지만 항공사는 일반적으로 조직의 요구에 가장 적합하도록 교육을 맞춤화한다. 각 프로그램의 원칙은 대개 밀접하게 정렬되어 있다. 미 해군에 따르면 7가지 핵심 CRM 기술이 있다:^[21]

의사결정 – 가용한 정보를 바탕으로 결정을 내리기 위해 논리와 판단을 사용함
자기주장 – 참여하려는 의지와 사실에 의해 다른 옵션이 더 옳다고 확신할 때까지 주어진 입장을 진술함
임무 분석 – 단기 및 장기 비상 계획을 개발하는 능력
통신 – 정보, 지침, 명령 및 유용한 피드백의 명확하고 정확한 송수신
리더십 – 조종사 및 승무원의 활동을 지휘하고 조정하는 능력
적응성/유연성 – 상황 변화나 새로운 정보의 가용성으로 인해 행동 경로를 변경하는 능력
상황 인식 – 시간과 공간 내에서 환경을 지각하고 그 의미를 이해하는 능력

이 7가지 기술은 효과적인 승무원 협동을 위한 중요한 토대를 형성한다. 이러한 핵심 기술의 개발과 사용을 통해 비행 승무원은 "항공 사고로 이어지는 인적 오류를 줄이기 위해 인적 요인과 팀 역학을 식별하는 것의 중요성을 강조한다."^[21]

CRM의 적용 및 효과

NASA에 의한 자원 관리에 대한 연구 필요성에 따라 1979년경 CRM이 도입된 이후, 항공 산업은 CRM 교육 절차 적용에 있어 엄청난 진화를 거듭해 왔다.^[22] CRM의 적용은 다음과 같은 세대별로 발전해 왔다:

1세대: 행동에 대한 교정이 가능한 개인 심리학 및 테스트를 강조했다.
2세대: 조종석 그룹 역학으로 초점이 이동했다.
3세대: 범위가 다양해졌으며 조종석 안팎에서 승무원이 어떻게 기능해야 하는지에 대한 교육을 강조했다.
4세대: CRM 절차를 교육에 통합하여 조직이 필요에 따라 교육을 맞춤화할 수 있게 했다.
5세대(현재): 인적 오류는 피할 수 없음을 인정하고 안전 표준을 개선하기 위한 정보를 제공한다.^[23]

오늘날 CRM은 조종사 및 승무원 교육 세션, 시뮬레이션, 그리고 비행 전후 브리핑과 같은 상급자 및 비행 교관과의 상호작용을 통해 시행된다. CRM 프로그램의 성공을 측정하기는 어렵지만, 연구들은 CRM 프로그램과 더 나은 위험 관리 사이에 상관관계가 있다는 결론을 일관되게 내리고 있다.^[23]

조종석 작업 관리 (CTM)

조종석 작업 관리(CTM)는 "조종사가 조종석 작업을 시작, 모니터링, 우선순위 지정 및 종료할 때 수행하는 관리 수준의 활동"이다.^[24] '작업(과업)'은 목표를 달성하기 위해 수행되는 과정으로 정의된다(예: 웨이포인트로 비행, 원하는 고도로 하강).^[24] CTM 교육은 승무원들이 주의를 끌기 위해 경합하는 동시 작업들을 처리하는 방법을 가르치는 데 중점을 둔다. 여기에는 다음과 같은 과정이 포함된다:

작업 시작 – 적절한 조건이 존재할 때
작업 모니터링 – 작업 진행 상황 및 상태 평가
작업 우선순위 지정 – 안전에 대한 중요성 및 긴급성에 따름
자원 할당 – 완료가 필요한 작업에 인적 및 기계적 자원 할당
작업 중단 – 고우선순위 작업에 자원을 할당하기 위해 저우선순위 작업 중단
작업 재개 – 이전에 중단된 작업 계속하기
작업 종료 – 작업의 완료 또는 미완료

CTM 교육의 필요성은 인간의 주의력 한계와 작업 기억의 제약으로 인해 발생한다. 승무원은 우선순위가 높거나 항공기의 즉각적인 안전이 요구되는 특정 작업에 더 많은 정신적 또는 육체적 자원을 투입할 수 있다.^[24] CTM은 조종사 교육에 통합되었으며 CRM과 병행하여 이루어진다. 일부 항공기 운영 체제는 계기판을 하나의 화면에 결합함으로써 CTM을 보조하는 진전을 이루었다. 그 예로 기수 방향, 대기 속도, 하강 또는 상승률 및 기타 수많은 관련 정보를 동시에 보여주는 디지털 자세 지시계가 있다. 이러한 구현을 통해 승무원은 여러 정보원을 빠르고 정확하게 수집할 수 있으며, 이는 다른 더 중요한 작업에 집중할 수 있도록 정신적 여유를 만들어 준다.

체크리스트

비행 전, 중, 후에 체크리스트를 사용하는 것은 오류를 관리하고 위험 가능성을 줄이는 수단으로서 모든 종류의 항공 분야에서 강력한 입지를 구축했다. 체크리스트는 엄격하게 규제되며 비행 중에 필요한 대부분의 조치에 대한 프로토콜과 절차로 구성된다.^[25] 체크리스트의 목표에는 "기억 회상, 표준화 및 과정이나 방법론의 규제"가 포함된다.^[25] 항공 분야에서 체크리스트의 사용은 업계 표준 관행이 되었으며, 기억에 의존하여 체크리스트를 완료하는 것은 프로토콜 위반이자 조종사 과실로 간주된다. 연구에 따르면 뇌의 판단 오류 및 인지 기능 저하와 함께 기억 기능의 변화는 스트레스와 피로의 효과 중 일부이다.^[26] 이 두 가지는 상업 항공 산업에서 직면하게 되는 불가피한 인적 요인이다. 긴급 상황에서 체크리스트를 사용하는 것은 문제 해결과 특정 사건이나 추락으로 이어졌을 수 있는 일련의 사건들을 역추적하여 조사하는 데에도 기여한다. FAA나 ICAO와 같은 규제 기관에서 발행한 체크리스트나 항공기 제조업체에서 만든 체크리스트 외에도, 조종사들은 자신의 건강 상태와 비행 능력을 확인하기 위한 개인적인 질적 체크리스트도 가지고 있다. 그 예로 IM SAFE 체크리스트(질병, 약물, 스트레스, 알코올, 피로/음식, 감정)와 항공기 및 승객의 안전을 보장하기 위해 조종사가 비행 전 또는 비행 중에 수행할 수 있는 여러 질적 평가가 있다.^[25] 이러한 체크리스트는 대부분의 현대 항공기 운영 체제에 통합된 여러 중복 장치들과 함께 조종사가 경계심을 유지하도록 보장하며, 결과적으로 조종사 과실의 위험을 줄이는 것을 목표로 한다.

주요 사례

조종사 과실로 인한 가장 유명한 항공 재난 중 하나는 1972년 12월 29일 마이애미 인근에서 발생한 야간 추락 사고인 이스턴 항공 401편 추락 사고이다. 기장, 부기장, 항공기관사는 결함이 있는 랜딩 기어 표시등에 집착한 나머지, 승무원 중 한 명이 실수로 비행 제어 장치를 건드려 오토파일럿 설정이 수평 비행에서 완만한 하강으로 변경되었다는 사실을 깨닫지 못했다. 문제를 처리하는 동안 공항에서 떨어진 인구가 희박한 지역(결과적으로 외부 참조 역할을 할 지상의 불빛이 거의 없는 곳) 상공에서 대기하라는 관제소의 지시를 받은 상태에서, 주의가 분산된 승무원들은 비행기가 고도를 잃고 있다는 사실을 알아차리지 못했고 결국 기체는 에버글레이즈 습지에 추락하여 승객과 승무원 176명 중 101명이 사망했다. 이 사건에 대한 미국 연방 교통안전위원회(NTSB) 보고서는 비행계기를 제대로 모니터링하지 못한 승무원들의 과실을 지적했다. 이 사건의 세부 사항은 현재 항공 승무원과 항공 교통 관제사의 교육 훈련에서 사례 연구로 빈번하게 사용된다.

2004년 미국 내에서 발생한 치명적인 일반 항공 사고의 78.6%, 전체 일반 항공 사고의 75.5%에서 조종사 과실이 주요 원인으로 기록되었다.^[27] 정기 항공 운송의 경우, 조종사 과실은 전 세계적으로 원인이 밝혀진 사고의 절반 이상을 차지한다.^[8]

1945년 7월 28일 – 뉴어크 공항으로 향하던 미국 육군 항공대 B-25 폭격기가 조종사가 맨해튼 상공의 짙은 안개 속에서 길을 잃은 후 엠파이어 스테이트 빌딩 79층에 충돌했다. 승무원 3명 전원과 건물 내 사무실 직원 11명이 사망했다.
1958년 12월 24일 – BOAC 브리스틀 브리타니아 312(등록 기호 G-AOVD)가 시험 비행 중 영국 윙크턴 인근에서 지형지물 충돌(CFIT)로 추락했다. 이 사고는 악천후와 두 조종사가 고도계를 잘못 읽은 실수가 결합되어 발생했다. 부기장과 다른 두 명은 사고에서 살아남았다.
1961년 1월 3일 – 핀란드 퀘블락스 인근에서 아에로 311편이 추락했다. 탑승자 25명 전원이 사망한 이 사고는 핀란드 역사상 가장 참혹한 사고였다. 이후 조사 결과 두 조종사 모두 비행 중 취해 있었으며, 추락 당시 승객에 의해 방해를 받았을 가능성이 있음이 밝혀졌다.
1966년 2월 28일 – 미국인 우주비행사 엘리엇 시와 찰스 바셋이 탄 T-38 탤론이 악천후 속에서 램버트 세인트루이스 국제공항의 건물에 충돌하여 사망했다. NASA 조사는 엘리엇 시가 착륙 접근 중에 너무 낮게 비행했다고 결론지었다.
1972년 5월 5일 – 알리탈리아 112편이 승무원들이 관제소가 설정한 접근 절차를 준수하지 않아 롱가산에 추락했다. 탑승자 115명 전원이 사망했다. 이는 이탈리아 역사상 단일 항공기 사고 중 최악의 참사이다.
1972년 12월 29일 – 이스턴 항공 401편이 랜딩 기어 문제를 해결하려는 시도에 주의가 분산되어 기체의 오토파일럿 해제를 감지하지 못해 플로리다 에버글레이즈에 추락했다. 176명의 탑승자 중 75명이 생존했다.
1977년 3월 27일 – 테네리페 공항 참사: 숙련된 KLM 조종사가 관제탑의 지시를 듣지 못하거나 오해하여 따르지 않았고, 이로 인해 테네리페 활주로에서 두 대의 보잉 747이 충돌했다. 역사상 가장 치명적인 항공 사고로 총 583명이 사망했다.
1978년 12월 28일 – 유나이티드 항공 173편 추락 사고: 비행 시뮬레이터 교관 출신 기장이 랜딩 기어 문제를 조사하는 동안 더글러스 DC-8의 연료가 고갈되도록 방치하여 추락 사고가 발생했고 10명이 사망했다. 유나이티드 항공은 이후 조종사의 "총 비행시간" 계산 시 "시뮬레이터 교관 시간"을 제외하도록 정책을 변경했다. 교관이 시뮬레이터 훈련 시 연료량을 조절할 수 있어 연료가 절대 떨어지지 않게 설정할 수 있다는 점이 사고의 기여 요인으로 생각되었다.
1982년 1월 13일 – 79명의 승객과 승무원을 태운 보잉 737-200인 에어 플로리다 90편이 워싱턴 내셔널 공항 이륙 직후 포토맥강으로 추락하며 14번가 다리를 들이받아 승객과 승무원 74명, 다리 위의 운전자 4명이 사망했다. NTSB 보고서는 승무원들이 비행기의 제빙 시스템을 제대로 사용하지 않은 점을 지적했다.
1985년 2월 19일 – 중화항공 006편 승무원들이 4번 엔진 정지 후 태평양 상공에서 보잉 747SP의 제어력을 상실했다. 기체는 제어력을 되찾기 전까지 2분 30초 동안 30,000피트를 급강하했다. 사망자는 없었으나 여러 명의 부상자가 발생했고 기체는 심하게 파손되었다.
1987년 8월 16일 – 노스웨스트 항공 255편 추락 사고 승무원들이 지상 주행 체크리스트를 생략하고 플랩과 슬랫을 전개하지 않았다. 결과적으로 맥도널 더글러스 MD-82는 이륙 시 충분한 양력을 얻지 못하고 추락하여 지상의 2명을 포함해 탑승자 155명 중 1명을 제외하고 모두 사망했다. 유일한 생존자는 당시 4살 소녀였던 세실리아 시찬(Cecelia Cichan)으로 중상을 입었다.
1988년 8월 28일 – 람슈타인 에어쇼 참사: 이탈리아 곡예 비행팀의 일원이 기동을 잘못 판단하여 공중 충돌을 일으켰다. 조종사 3명과 지상의 관람객 67명이 사망했다.
1988년 8월 31일 – 델타 항공 1141편이 승무원이 양력 증가를 위한 플랩 전개를 잊어버려 이륙 도중 추락했다. 탑승자 108명 중 14명이 사망했다.
1989년 1월 8일 – 케그워스 항공 참사에서 신형 보잉 737-400의 왼쪽 엔진 팬 블레이드가 부러졌으나, 조종사들은 실수로 오른쪽 엔진을 껐다. 결국 왼쪽 엔진마저 완전히 멈췄고 승무원들은 추락 전까지 오른쪽 엔진을 재가동하지 못했다. 737-400의 계기는 이전 모델과 달랐으나 당시 영국에는 신형 모델에 대한 비행 시뮬레이터가 없었다.
1989년 9월 3일 – 바리그 항공 254편 추락 사고 승무원들이 일련의 실수를 저질러 보잉 737이 아마존 정글 상공에서 경로를 수백 마일 벗어난 채 연료가 고갈되었다. 이어진 불시착으로 13명이 사망했다.
1989년 10월 21일 – TAN-SAHSA 414편이 온두라스 테구시갈파의 톤콘틴 국제공항 근처 언덕에 조종사의 잘못된 착륙 절차로 인해 추락하여 탑승자 146명 중 131명이 사망했다.
1990년 2월 14일 – 인도 항공 605편이 인도 방갈로르 힌두스탄 공항 활주로 직전 골프장에 추락했다. 승무원들은 지면에 얼마나 근접했는지 알려주는 무선 호출 이후에도 기수를 올리지 못했다. 기체는 골프장과 제방에 충돌하며 화염에 휩싸였다. 탑승자 146명 중 조종사 2명을 포함해 92명이 사망했고, 54명이 생존했다.
1992년 11월 24일 – 중국남방항공 3943편 추락 사고가 광저우를 출발해 구이린으로 향하던 중 발생했다. 고도 7,000 피트 (2,100 m)에서 하강하던 중 기장이 기수를 들어 수평 비행을 시도했으나, 2번 파워 레버가 아이들(idle) 상태에 있는 것을 알아차리지 못해 비대칭 추력 상태에 빠졌다. 기체는 구이린 공항 하강 중 추락하여 탑승자 141명 전원이 사망했다.
1994년 3월 23일 – 아에로플로트 593편 추락 사고의 에어버스 A310이 홍콩으로 향하던 중 추락했다. 기장 야로슬라프 쿠드린스키는 항공사 규정을 어기고 자신의 두 자녀를 조종석에 초대해 조종간에 앉혔다. 16세 아들 엘다르 쿠드린스키가 실수로 오토파일럿을 해제했고 기체는 급강하 전 오른쪽으로 뱅크를 시작했다. 부기장이 기체를 너무 과하게 들어 올리는 바람에 실속이 발생했고 스핀 상태에 빠졌다. 조종사들은 결국 기체를 회복시켰으나 숲에 추락하여 탑승자 75명 전원이 사망했다.
1994년 6월 24일 – B-52 페어차일드 공군 기지 추락. 이 사고는 주로 기장 아서 "버드" 홀랜드 중령의 성격과 행동, 그리고 이 조종사와 관련된 이전 사건들에 대한 대응 지연으로 인해 발생했다. 과거 전력 때문에 비행대장 마크 맥기한 중령은 자신이 함께 타지 않는 한 부대원들이 홀랜드와 비행하는 것을 금지했었다. 이 사고는 현재 군 및 민간 항공에서 승무원 자원 관리 교육의 사례 연구로 사용된다.
1994년 6월 30일 – 에어버스 A330의 인증 시험 비행이었던 에어버스 인더스트리 129편이 툴루즈 블라냑 공항에서 추락했다. 극한의 무게 중심 위치에서 이륙 직후 엔진 정지 비상 상황을 시뮬레이션하던 중 조종사들이 부적절한 수동 설정을 선택해 오토파일럿이 기체를 공중에 유지할 수 없게 되었고, 기장이 수동 제어권을 되찾았을 때는 이미 너무 늦었다. 승무원, 시험 엔지니어, 승객 4명이 사망했다. 조사위원회는 기장이 당일 이전 비행 시험으로 과로 상태였고 비행 전 브리핑에 충분한 시간을 할애하지 못했다고 결론지었다. 이 사고로 에어버스는 엔진 정지 비상 절차를 개정해야 했다.
1994년 7월 2일 – USAir 1016편이 공간적 방향 상실로 인해 민가에 추락했다. 승객 37명이 사망하고 기체는 파괴되었다.
1995년 12월 20일 – 아메리칸 항공 965편 추락 사고의 보잉 757-200이 마이애미에서 예정보다 약 2시간 늦게 출발했다. 조사관들은 보잉 757-200에 설치된 현대 기술에 대한 조종사의 생소함이 사고의 역할을 했다고 보고 있다. 조종사들은 툴루아의 무선 표지소에 대한 자신의 위치를 알지 못했다. 기체에는 해당 정보를 전자적으로 제공하는 장비가 있었으나 기장은 정보를 확인하는 법을 몰랐던 것으로 보인다. 기장이 잘못된 좌표를 입력했고 기체는 산에 충돌하여 탑승자 163명 중 159명이 사망했다.
1997년 5월 8일 – 중국남방항공 3456편 추락 사고가 선전 황티안 공항 활주로에서 두 번째 복행 시도 중 발생하여 탑승자 74명 중 35명이 사망했다. 승무원들은 악천후 속에서 자신도 모르게 착륙 절차를 위반했다.
1997년 8월 6일 – 대한항공 801편 추락 사고의 보잉 747-300이 괌 국제공항에서 3마일 떨어진 니미츠 힐에 추락하여 탑승자 254명 중 228명이 사망했다. 기장이 비정밀 접근을 제대로 수행하지 못한 것이 사고의 원인이 되었으며, NTSB는 조종사 피로를 가능한 요인으로 꼽았다.
1997년 9월 26일 – 가루다 인도네시아 항공 152편 추락 사고의 에어버스 A300이 협곡에 추락하여 탑승자 234명 전원이 사망했다. 관제사 오류와 함께 조종사들이 기체를 잘못된 방향으로 선회시킨 것이 원인으로 결론지어졌다. 낮은 시정과 GPWS 작동 실패가 기여 요인으로 인용되었다.
1997년 10월 12일 – 가수 존 덴버가 새로 구입한 루탄 롱-EZ 자작 항공기를 몰고 대서양 캘리포니아 퍼시픽 그로브 인근 해상에 추락하여 사망했다. NTSB는 덴버가 제작자가 접근하기 어려운 위치에 둔 연료 선택기 손잡이를 조작하려다 기체 제어력을 상실했다고 밝혔다. NTSB는 기체 설계에 대한 덴버의 미숙함을 사고 원인으로 지적했다.
1998년 2월 16일 – 중화항공 676편 추락 사고가 장제스 국제공항에 착륙을 시도하던 중 악천후로 복행을 시작했으나, 조종사들이 실수로 오토파일럿을 해제한 것을 11초 동안 알아차리지 못했다. 뒤늦게 인지했을 때 에어버스 A300은 이미 실속 상태에 진입해 있었다. 기체는 고속도로와 주택가에 추락하여 폭발했으며 탑승자 196명 전원과 지상의 6명이 사망했다.
1999년 7월 16일 – 존 F. 케네디 주니어가 자신의 파이퍼 사라토가 항공기를 몰고 매사추세츠주 마서스비니어드 인근 대서양에 추락하여 사망했다. NTSB는 사고 원인이 "야간 해상 하강 중 조종사가 비행기 제어력을 유지하지 못한 것이며, 이는 공간적 방향 상실의 결과"라고 공식 발표했다. 케네디는 IFR 자격이 없었으나 시각적 지형지물을 식별할 수 없는 기상 조건에서 비행을 계속했다.
1999년 8월 31일 – 리네아스 아에레아스 프리바다스 아르헨티나스(LAPA) 3142편이 플랩을 접은 상태로 이륙을 시도하다 추락하여 탑승자 100명 중 63명과 지상의 2명이 사망했다.
2000년 10월 31일 – 싱가포르 항공 006편 추락 사고의 보잉 747-412가 당시 장제스 국제공항의 잘못된 활주로에서 이륙했다. 활주로 상의 건설 장비와 충돌하여 화염에 휩싸였으며 탑승자 179명 중 83명이 사망했다.
2001년 11월 12일 – 아메리칸 항공 587편 추락 사고가 강한 난기류를 만났고, 부기장이 러더 페달을 과도하게 조작하여 에어버스 A300을 좌우로 흔들었다. 과도한 응력으로 인해 러더가 탈락했다. 기체는 회전하며 주택가에 추락해 집 5채를 덮쳤고 265명이 사망했다. 기여 요인으로는 항적난기류와 조종사 훈련이 꼽혔다.
2001년 11월 24일 – 크로스에어 3597편이 취리히 공항 28번 활주로 접근 중 숲에 추락했다. 이는 루츠 기장이 활주로 접근 시 최저 안전 고도인 2400피트 미만으로 하강했기 때문이다.
2002년 4월 15일 – 중국국제항공 129편 추락 사고의 보잉 767-200이 대한민국 부산 인근에 추락하여 탑승자 166명 중 128명이 사망했다. 기장과 부기장이 너무 낮게 비행하고 있었다.
2002년 10월 25일 – 미국 상원의원 폴 웰스톤을 포함한 8명이 미네소타주 에벨레스 인근에서 추락 사고로 사망했다. NTSB는 승무원들이 최저 속도를 모니터링하고 유지하지 않았다고 결론지었다.
2004년 1월 3일 – 플래시 항공 604편이 이륙 직후 홍해에 추락하여 탑승자 148명 전원이 사망했다. 기장은 현기증을 느끼고 있었으며 조종간이 오른쪽으로 기울어진 것을 인지하지 못했다. 보잉 737은 더 이상 공중에 떠 있을 수 없을 때까지 뱅크각이 커졌다. 그러나 조사 보고서에 대해서는 논란이 있다.
2004년 2월 26일 – 보리스 트라이코프스키 마케도니아 대통령을 태운 비치 200이 추락하여 대통령과 다른 8명의 승객이 사망했다. 사고 조사 결과 착륙 접근 중 "승무원들의 절차상 실수"가 원인인 것으로 밝혀졌다.
2005년 8월 14일 – 헬리오스 항공 522편 추락 사고 조종사들이 비행 전 준비 단계에서 객실 가압 스위치를 "자동(Auto)"으로 전환하지 않아 발생한 저산소증으로 의식을 잃었다. 보잉 737-300은 연료가 고갈된 후 추락하여 탑승자 전원이 사망했다.
2005년 8월 16일 – 웨스트 캐리비안 항공 708편 추락 사고 승무원들이 부주의하게 맥도널 더글러스 MD-82의 속도를 줄여 실속에 빠지게 했다. 승무원들은 상황을 잘못 처리했는데, 기장은 엔진이 꺼졌다고 믿었고 실속임을 인지한 부기장은 이를 정정하려 시도했다. 기체는 벤네수엘라 마키케스 인근 지면에 추락하여 탑승자 160명 전원이 사망했다.
2006년 5월 3일 – 아르마비아 967편이 러시아 소치 아들러 공항 접근 중 제어력을 상실하고 흑해에 추락하여 탑승자 113명 전원이 사망했다. 조종사들은 피로 상태였고 스트레스가 심한 상황에서 비행 중이었다. 스트레스 수치가 한계를 넘어 상황 인지 능력을 상실했다.
2006년 8월 27일 – 코메어 5191편이 승무원들이 예정된 이륙 활주로보다 훨씬 짧은 보조 활주로에서 이륙을 시도하다가 이륙하지 못하고 블루그래스 공항에서 추락했다. 승객 47명을 포함해 탑승자 50명 중 1명을 제외하고 모두 사망했다. 유일한 생존자는 부기장 제임스 폴힝케(James Polhinke)였다.
2007년 1월 1일 – 아담 항공 574편 추락 사고 승무원들이 관성 참조 시스템의 고장에 집착하느라 비행계기에서 주의가 분산되어 하강률과 뱅크각이 증가하는 것을 알아차리지 못했다. 공간적 방향 상실을 겪은 것으로 보이는 조종사들은 제어력 상실을 방지할 수 있을 만큼 충분히 빨리 하강을 감지하고 제지하지 못했다. 이로 인해 기체는 공중 분해되어 바다에 추락했고 탑승자 102명 전원이 사망했다.^[28]
2007년 3월 7일 – 가루다 인도네시아 항공 200편 추락 사고: 열악한 승무원 자원 관리와 플랩 전개 실패로 인해 기체가 상상할 수 없는 빠른 속도로 착륙했고 활주로 끝을 벗어났다. 탑승자 140명 중 22명이 사망했다.
2007년 7월 17일 – TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고: 에어버스 A320의 오른쪽 엔진 역추진 장치가 고장 나 있었다. 승무원 모두 알고 있었음에도 기장이 구식 제동 절차를 사용했고, 기체는 활주로를 지나쳐 건물에 충돌하여 탑승자 187명 전원과 지상의 12명이 사망했다.
2008년 8월 20일 – 스팬에어 5022편 착륙 사고 승무원들이 MD-82의 플랩과 슬랫을 전개하지 않았다. 이륙 직후 추락하여 탑승자 172명 중 154명이 사망했다.
2009년 2월 12일 – 콜간 항공 3407편 추락 사고(컨티넨털 커넥션으로 운항)가 기장과 부기장의 대기 속도 상황 인지 부족 및 스틱 셰이커 실속 경고 시스템에 대한 기장의 부적절한 반응으로 인해 뉴욕주 클래런스 센터의 민가에 추락했다. 탑승자 49명 전원과 민가 내부의 1명이 사망했다.
2009년 6월 1일 – 에어프랑스 447편 추락 사고가 피토 튜브 고장과 부기장의 부적절한 제어 입력으로 인해 실속에 빠져 대서양에 추락했다. 승객 216명과 승무원 12명 전원이 사망했다.
2010년 4월 10일 – 2010년 폴란드 공군 Tu-154 추락 사고: 러시아 스몰렌스크 북부 공항으로 하강하던 중 폴란드 대통령 전용기 승무원들이 자동 경고를 무시하고 짙은 안개 속에서 위험한 착륙을 시도했다. 투폴레프 Tu-154M은 너무 낮게 하강하다 인근 숲에 추락했다. 레흐 카친스키 폴란드 대통령과 부인 마리아 카친스카, 그리고 수많은 정부 및 군 고위 인사를 포함한 탑승자 전원이 사망했다.
2010년 5월 12일 – 아프리키야 항공 771편 추락 사고 기체가 트리폴리 국제공항 활주로 09 직전 약 1,200 미터 (1,300 yd; 3,900 ft) 지점에 추락하여 탑승자 104명 중 1명을 제외하고 모두 사망했다. 유일한 생존자는 9세 소년 루벤 반 아수(Ruben Van Assouw)였다. 2013년 2월 28일, 리비아 민간항공국은 사고 원인이 조종사 과실이라고 발표했다. 기여 요인으로는 부족한 승무원 자원 관리, 감각적 환각, 부기장의 사이드스틱 입력 등이 있었으며 피로 또한 역할을 했을 수 있다. 최종 보고서는 조종사들이 접근 중 공통된 행동 계획이 없었던 점, 지상 시각 참조 없이 최저 의사결정 고도 미만으로 접근을 계속한 점, 복행 중 및 GPWS 작동 후 부적절한 제어 입력을 한 점 등을 지적했다.
2010년 5월 22일 – 에어 인디아 익스프레스 812편 활주로 이탈 사고가 인도 망갈로르 공항에서 발생해 158명이 사망했다. 기체는 가파른 하강 후 일반적인 접지 지점에서 610 미터 (670 yd) 떨어진 곳에 내렸다. CVR 녹음 결과 기장은 잠을 자다가 착륙 몇 분 전에 깨어난 것으로 밝혀졌다. 기장의 주의력 부족으로 기체는 매우 빠르고 가파르게 착륙했고 고지대 활주로 끝을 벗어났다.
2010년 7월 28일 – 에어블루 202편 추락 사고 기장이 헤딩 노브 조작을 혼동하여 기체를 선회시키기 위한 올바른 조치를 취했다고 생각했다. 그러나 헤딩 노브를 당기지 않아 선회가 실행되지 않았다. 에어버스 A321은 경로를 벗어나 마르갈라 힐스에 충돌하여 탑승자 152명 전원이 사망했다.
2011년 6월 20일 – 루스에어 9605편이 러시아 서부 페트로자보드스크 공항 최종 접근 중 고속도로에 추락했다. 취한 항법사가 기장에게 짙은 안개 속에서 착륙하도록 종용한 것이 원인이었다. 탑승자 52명 중 5명만이 생존했다.
2013년 7월 6일 – 아시아나항공 214편 착륙 사고 기체의 꼬리 부분이 샌프란시스코 국제공항 28L 활주로 앞 방파제에 충돌했다. 승객과 승무원 307명 중 3명이 사망하고 187명이 부상을 입었다. 조사관들은 기장이 활주로 상황을 잘못 판단하여 사고가 발생했다고 밝혔다.
2014년 7월 23일 – 트랜스아시아 항공 222편 추락 사고가 타이완 펑후 제도 시시 마을의 주택 6채를 덮치며 추락했다. 탑승자 58명 중 10명만이 생존했다. 기장은 자신의 기술을 과신하여 의도적으로 고도를 낮추고 기체를 왼쪽으로 기울였다. 승무원들은 추락 2초 전까지 지면 충돌 위험을 인지하지 못했다.
2014년 12월 28일 – 인도네시아 에어아시아 8501편 추락 사고가 조종사 과실로 인한 공기역학적 실속으로 자바해에 추락했다. 기체는 운용 한계를 훨씬 넘어선 상승률로 상승했다. 승객 155명과 승무원 7명 전원이 사망했다.
2015년 2월 6일 – 트랜스아시아 항공 235편 추락 사고: ATR 72의 엔진 하나가 꺼졌다. 비행기는 엔진 하나로도 비행이 가능하지만, 조종사가 실수로 정상 작동 중인 엔진을 꺼버려 동력을 완전히 잃었다. 조종사는 두 엔진을 다시 켜려고 시도했으나 실패했고, 도심 건물을 피하려다 다리를 들이받고 지룽강으로 추락하여 탑승자 58명 중 43명이 사망했다.

같이 보기

각주

↑ “Tenerife Disaster – 27 March 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks”. Go Flight Medicine. 2014년 10월 13일에 확인함.
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1 2 Rural and Regional Affairs and Transport References Committee (May 2013). “Aviation Accident Investigations” (PDF). Government of Australia. 2013년 12월 24일에 원본 문서 (PDF)에서 보존된 문서. 2013년 6월 11일에 확인함.
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1 2 Thomas, Matthew J.W. (2004). 《Predictors of Threat and Error Management: Identification of Core Nontechnical Skills and Implications for Training Systems Design》. 《The International Journal of Aviation Psychology》 14. 207–231쪽. doi:10.1207/s15327108ijap1402_6. S2CID 15271960.
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1 2 3 Myers, Charles; Orndorff, Denise (2013). 《Crew Resource Management: Not Just for Aviators Anymore》. 《Journal of Applied Learning Technology》 3. 44–48쪽.
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[1] “Tenerife Disaster – 27 March 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks”. Go Flight Medicine. 2014년 10월 13일에 확인함.

[2] Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge (2016). U.S. Department of Transportation. Federal Aviation Administration, Flight Standards Service pdf.

[3] Error Management (OGHFA BN). Operator's Guide to Human Factors in Aviation. Skybrary

[4] How exactly should I understand the term "accidental hull loss"?. Aviation stack overflow

[FAA-5] 1 2 “Risk Management Handbook” (PDF) Change 1판. Federal Aviation Administration. January 2016. Chapter 2. Human behavior. 2018년 11월 16일에 확인함.

[AAI-6] 1 2 Rural and Regional Affairs and Transport References Committee (May 2013). “Aviation Accident Investigations” (PDF). Government of Australia. 2013년 12월 24일에 원본 문서 (PDF)에서 보존된 문서. 2013년 6월 11일에 확인함.

[7] 《Investigating Human Error: Incidents, Accidents, and Complex Systems》. Ashgate Publishing. 2004. ISBN 0754641228.

[planecrashinfo-8] 1 2 “Accident statistics”. 《www.planecrashinfo.com》. 2015년 10월 21일에 확인함.

[9] Foyle, D.C., & Hooey, B.L. (Eds.). (2007). Human performance modeling in aviation. CRC Press.

[:7-10] 1 2 Helmreich, Robert L. (2000년 3월 18일). 《On Error Management: Lessons From Aviation》. 《BMJ: British Medical Journal》. 320-7237. 781–785쪽. doi:10.1136/bmj.320.7237.781. PMC 1117774. PMID 10720367.

[:5-11] 1 2 Thomas, Matthew J.W. (2004). 《Predictors of Threat and Error Management: Identification of Core Nontechnical Skills and Implications for Training Systems Design》. 《The International Journal of Aviation Psychology》 14. 207–231쪽. doi:10.1207/s15327108ijap1402_6. S2CID 15271960.

[:6-12] 1 2 3 4 5 6 Earl, Laurie; Bates, Paul R.; Murray, Patrick S.; Glendon, A. Ian; Creed, Peter A. (January 2012). 《Developing a Single-Pilot Line Operations Safety Audit》. 《Aviation Psychology and Applied Human Factors》 2. 49–61쪽. doi:10.1027/2192-0923/a000027. hdl:10072/49214. ISSN 2192-0923.

[13] Li, Guohua; Baker, Susan P.; Grabowski, Jurek G.; Rebok, George W. (February 2001). 《Factors Associated With Pilot Error in Aviation Crashes》. 《Aviation, Space, and Environmental Medicine》 72. 52–58쪽. PMID 11194994.

[14] Stanhope, N.; Crowley-Murphy, M. (1999). 《An evaluation of adverse incident reporting.》. 《Journal of Evaluation in Clinical Practice》 5. 5–12쪽. doi:10.1046/j.1365-2753.1999.00146.x. PMID 10468379.

[:3-15] 1 2 Wiegmann, D.A., & Shappell, S.A. (2001). Human error perspectives in aviation. The International Journal of Aviation Psychology, 11(4), 341–357.

[16] Stacey, Daniel (15 January 2015). "Indonesian Air-Traffic Control Is Unsophisticated, Pilots Say". The Wall Street Journal. Retrieved 26 January 2015

[:8-17] 1 2 Dekker, Sidney; Lundström, Johan (May 2007). 《From Threat and Error Management (TEM) to Resilience》. 《Journal of Human Factors and Aerospace Safety》 260. 1–10쪽.

[18] Mizzi, Andrew; Mccarthy, Pete (2023). 〈Resilience Engineering's Synergy with Threat and Error Management – an Operationalised Model〉. 《Engineering Psychology and Cognitive Ergonomics》. Lecture Notes in Computer Science. 14017. 474–483쪽. doi:10.1007/978-3-031-35392-5_36. ISBN 978-3-031-35391-8.

[19] Maurino, Dan (April 2005). 《Threat and Error Management (TEM)》. 《Canadian Aviation Safety Seminar (CASS); Flight Safety and Human Factors Programme – ICAO》.

[:0-20] 1 2 “Line Operations Safety Audit (LOSA)”. 《SKYbrary》. 2016년 8월 24일에 확인함.

[:9-21] 1 2 3 Myers, Charles; Orndorff, Denise (2013). 《Crew Resource Management: Not Just for Aviators Anymore》. 《Journal of Applied Learning Technology》 3. 44–48쪽.

[22] Helmreich, Robert L.; Merritt, Ashleigh C.; Wilhelm, John A. (1999). 《The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation》. 《The International Journal of Aviation Psychology》 9. 19–32쪽. doi:10.1207/s15327108ijap0901_2. PMID 11541445.

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