ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων Τμήμα Προώθησης Δωρεάς Ιστών & Οργάνων Αν. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα
Επώνυμο:

Ο – Η Όνομα: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος Κατοικίας: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Οδός:
(2)

Τηλ: Αριθ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): ΤΚ:

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

σε περίπτωση θανάτου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά μου προς μεταμόσχευση

(4)
Ημερομηνία: ……….20…… Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.