ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ (συμπληρώνεται από γονέα/ κηδεμόνα)

1.

Όνομα γονέα/κηδεμόνα:

2.

Αρ. Πολιτικής Ταυτότητας ή αρ. Διαβατηρίου ή αρ. άλλου επίσημου εγγράφου που πιστοποιεί την ταυτότητα του γονέα/κηδεμόνα:

3.

Όνομα μαθητή/τριας:

4.

Αρ. Πολιτικής Ταυτότητας ή αρ. διαβατηρίου ή αρ. άλλου επίσημου εγγράφου που πιστοποιεί την ταυτότητά του/της μαθητή/τριας:

5.

Όνομα Σχολείου:

6.

Αρ. Μητρώου Μαθητή:

7.

Πλήρης Διεύθυνση γονέα/ κηδεμόνα :

8.

Ημ/νία αγοράς:

9.

Αριθμοί τιμολογίου ή/ και απόδειξης είσπραξης:

10. Ποσό αγοράς σε €:

Δια της παρούσης βεβαιώνω ότι οι ανωτέρω πληροφορίες είναι αληθείς και επαληθεύσιμες:

Υπογραφή γονέα /κηδεμόνα: ………………………………………

Ημερομηνία: ………………………………..

11. Σχολική Εφορεία:

12. Πλήρης Διεύθυνση Σχολικής Εφορείας:

13. Ονοματεπώνυμο αρμόδιου λειτουργού:

14. Ημερομηνία:

Υπογραφή αρμόδιου λειτουργού: ………………………………....

Σφραγίδα Σχολικής Εφορείας: