ψυχιατρικη μεταρρυθιση στην ελλαδα

Το µετέωρο βήµα της ψυχιατρικής µεταρρύθµισης στην Ελλάδα

Μία διαχρονική προσέγγιση µε επίκαιρα ερωτήµατα.

Σ. Στυλιανίδης[1] – Ν. Θεοχαράκης[2] – Π. Χ. Χονδρός[3] Εισαγωγή Οι προσπάθειες, σε τοπικό και εθνικό επίπεδο, για την µεταρρύθµιση του συστήµατος υπηρεσιών ψυχικής υγείας και του τρόπου που παρέχεται η ψυχιατρική φροντίδα, συνεχίζονται µε συστηµατικό τρόπο για περισσότερα από είκοσι έτη στη χώρα µας. Η ανάγκη για καταγραφή, παρουσίαση και αναστοχασµό της διαδροµής αυτής γίνεται όλο και πιο επιτακτική (Hoff, 2001). Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να εξετάσουµε µε ποιους τρόπους και για ποιους λόγους η διαχρονική προσέγγιση και η χρήση ιστορικών αναφορών µπορεί να συµβάλλει στην κριτική ανασκόπηση και την ερµηνευτική προσέγγιση της διαδικασίας και των αποτελεσµάτων του µεταρρυθµιστικού εγχειρήµατος. Με ποιο τρόπο οι ιστορικές αναφορές µπορούν να αποτελέσουν µέρος της κατανόησης και αξιολόγησης της µεταρρύθµισης, σε συµπληρωµατικότητα µε σχετικούς δείκτες µε την επίτευξη των στόχων και την λειτουργία του συστήµατος ψυχιατρικών υπηρεσιών, µε κοινωνιολογικές και ανθρωπολογικές ερµηνείες και προσεγγίσεις; Μέσα από ποια διαδικασία µπορεί να διερωτηθούµε, όχι µόνο πόσες νέες δοµές και προγράµµατα δηµιουργήθηκαν, αλλά σε ποιο πλαίσιο και µε ποιες υποκειµενικές αντιλήψεις λειτουργούν, πού και πώς µπορεί να συναντήσουν το κοινωνικό αίτηµα για ψυχιατρική φροντίδα, σε συνάρτηση µε το πλέγµα των σηµασιών και νοηµάτων που το καθορίζουν.

Ο προβληµατισµός έγκειται στο ότι οι ιστορικές αναφορές συχνά δεν αξιοποιούνται στο βαθµό που πρέπει (Βασλαµατζής, 1983). Οι ιστορικές προσεγγίσεις είτε για την ψυχιατρική ως επιστηµονικό κλάδο, είτε για την µεταρρύθµιση ενός παραδοσιακό συστήµατος υγείας, τις περισσότερες φορές έχουν ως σκοπό την «οµαλή» εισαγωγή στο πεδίο: συχνά χαρακτηρίζονται από την τάση να παρουσιάζουν την εξέλιξη στο συγκεκριµένο πεδίο ως µία γραµµική διαδικασία, από την «άγνοια» και το «σκοτάδι» δηλαδή προς την κατάκτηση της επιστηµονικής γνώσης. Είναι άραγε έτσι για την πολυπλοκότητα του µεταρρυθµιστικού διαβήµατος απέναντι στην ιστορική νοηµατοδότηση; ∆ιαπιστώνουµε ένα έλλειµµα αναστοχασµού και συχνά αποφεύγουµε να αναφερθούµε στις σκοτεινές ιστορικές στιγµές του χώρου αυτού, σε περιόδους που οι θεωρίες και οι πρακτικές, όχι απλά δεν εξυπηρετούσαν το κοινωνικό σύνολο, αλλά προκαλούσαν µέγιστα δεινά. Θα µπορούσαµε να τις περιγράψουµε ως «ροµαντικές» και «πανηγυρικές», καθώς διαφαίνεται η ανάγκη να παρουσιάσουν µία θετική εικόνα για τους εµπλεκόµενους σ’ αυτή. Η υπόθεση µας δε στηρίζεται σε µία ισοπεδωτική κριτική για το όλο µεταρρυθµιστικό εγχείρηµα, ούτε σ’ ένα ατέρµονο σχετικισµό, αλλά στη θέση ότι µε µια νηφάλια απόσταση από ιδεολογικές παραµορφώσεις της πραγµατικότητας, αναγνωρίζουµε ότι διαφορετικές µορφές και επίπεδα ανάλυσης, προκειµένου να νοηµατοδοτηθούν µε επάρκεια. Αυτή η θέση ίσως αντανακλά την θέση του Foucault (1980) σχετικά µε την υπέρβαση του «εκβιασµού» να είµαστε υπέρ ή κατά της Αναγέννησης. Εποµένως κατανοούµε ότι οι ιστορικές αναφορές δεν πρέπει να στοχεύουν απλώς στο να παρέχουν µία στατική εικόνα του παρελθόντος, αλλά στο να µας βοηθούν να ερµηνεύσουµε το παρόν και να αντλήσουµε στοιχεία που θα µας βοηθήσουν να προχωρήσουµε στο µέλλον. Η κριτική της µεταρρύθµισης στο χώρο της ψυχιατρικής και των υπηρεσιών καθίσταται ακόµα πιο δύσκολη εάν αναλογιστούµε ότι η ψυχιατρική αποτελεί την ειδικότητα της ιατρικής που έχει ασκήσει κριτική στον εαυτό της περισσότερο από κάθε άλλη. Το ερώτηµα που τίθεται εδώ, µέσα από το µωσαϊκό των σύγχρονων µεταµορφώσεων της ψυχιατρικής είναι το εξής: «τι δικαίωµα έχουµε ως ιστορικοί της ψυχιατρικής ή ως εµπλεκόµενοι στην µεταρρύθµιση να επιβάλλουµε σε άλλους ερµηνείες για τις εµπειρίες τους, που µπορεί να βρίσκονται σε σύγκρουση µε την κατανόηση του;» (Bracken, Thomas, 2005).

Μπορεί λοιπόν, η ιστορία να χρησιµοποιηθεί ως εργαλείο στην λήψη αποφάσεων στην άσκηση του κλινικού έργου, το σχεδιασµό πολιτικής ψυχικής υγείας και την οργάνωση των ψυχιατρικών υπηρεσιών; Οι αντιφατικές διακλαδώσεις στην ιστορική πορεία, η αυτό-οµοιότητα συνθηκών και αντιλήψεων σε διαφορετικές χρονικές περιόδους, η φαινοµενική ευθύγραµµη εξέλιξη µπορούν να µας προσφέρουν γνώσεις σχετικά µε το ποιος και τι διαµορφώνει τα πρότυπα και τους σταθερότυπους ανάπτυξης του χώρου και προώθησης των πολιτικών και πρακτικών του;

Στο άρθρο αυτό θα προσπαθήσουµε να αναδείξουµε τις συνδέσεις µεταξύ διαχρονικής προσέγγισης και επίκαιρου προβληµατισµού σχετικά µε την έκβαση του µεταρρυθµιστικού ψυχιατρικού διαβήµατος στη χώρα µας και να θέσουµε ένα νέο κύκλο ερωτηµάτων που αναφύονται από αυτές τις συνδέσεις (µε επίκεντρο την Ιστορία ως ζώσα ερµηνευτική ύλη της συγχρονίας).

Ο Ψυχιατρικός χώρος ως το µακροκοινωνικό περιβάλλον της µεταρρύθµισης Είναι γενικά παραδεκτό σήµερα ότι η ψυχιατρική χαρακτηρίζεται από µια κρίση ταυτότητας στο βαθµό που βρίσκεται στο σταυροδρόµι των διαφορετικών επιστηµών και των ιδεολογιών που επιδρούν τόσο στην θεωρία όσο και στην πρακτική άσκησή της (Στυλιανίδης, 2006). Η εξέλιξη της ψυχιατρικής συνδέεται εµφανώς µε την πολιτική, ανθρωπολογική, επιστηµονική και κοινωνιολογική εξέλιξη κάθε κοινωνίας. ∆ηλαδή την αντίληψή της για τον άνθρωπο, για τις ελευθερίες του, για τα εµπόδια άσκησης των δηµοκρατικών δικαιωµάτων του ως πολίτη, για την κυρίαρχη στάση της κοινωνίας απέναντι στην ανθρώπινη ευτυχία και οδύνη, ατοµική και συλλογική.

∆ιανύουµε µια ιστορική περίοδο που οι δυτικές κοινωνίες συνειδητοποιούν την έκρηξη των δαπανών για την υγεία, δηµόσια και ιδιωτική, και απαιτείται από την Ψυχιατρική η τεκµηρίωση της αποτελεσµατικότητας της, συχνά διαµέσου της εφαρµογής των κριτηρίων άσκησης της βασιζόµενης επί ενδείξεων Ιατρικής (Evidence based Medicine), χωρίς καµιά επιστηµολογική, διαχειριστική, κλινική προετοιµασία και ανάπτυξη κριτικού λόγου. Η άρνηση ή η εύλογα κριτική τοποθέτηση από την πλευρά των επαγγελµατιών ψυχικής υγείας απέναντι σε µια τέτοια λογική, ισοδυναµεί για τις αναπτυγµένες

∆υτικές κοινωνίες µε δραµατική περικοπή των πόρων. Ταυτόχρονα η κατάρρευση του κράτους πρόνοιας, οι διαρθρωτικές δυσκολίες υποστήριξης της κοινωνικής συνοχής στο πλαίσιο της παγκοσµιοποιηµένης οικονοµίας, δηµιουργεί εκρηκτικά προβλήµατα ανισοτήτων, νέες µορφές κοινωνικού αποκλεισµού, όχι µόνο ευπαθών οµάδων, αλλά και ευρύτερων στρωµάτων πληθυσµού που διαβιούν κάτω από το όριο της φτώχειας. Η διαφαινόµενη µετατροπή της ψυχικής οδύνης και των κοινωνικών ανισοτήτων σε αντικείµενο και πρόβληµα προς άµεση διαχείριση της ψυχιατρικής αναδεικνύει µια σαφή κοινωνική εντολή κοινωνικού ελέγχου σε οµάδες πολιτών που η κοινωνία και η πολιτική αδυνατούν (ή αρνούνται να επανεντάξουν κοινωνικά). Η διεύρυνση του χώρου της άσκησης της ψυχιατρικής, µε παρεµβάσεις προληπτικού τύπου σε ευπαθείς οµάδες πληθυσµού, σε έναν ρευστό και εκτεταµένο χώρο της προαγωγής της ψυχικής υγείας αποτελεί µια ιστορική συνισταµένη της εποχής µας, αλλά και ένα κοµβικό ηθικό πρόβληµα για τον τρόπο άσκησης της ψυχιατρικής σε ένα παγκοσµιοποιηµένο περιβάλλον (Patel, Saraceno, Kleinman, 2006).

Την δεκαετία του 1960 υπήρχε µία ρωµαλέα αντίδραση ενάντια στην ιδρυµατική ψυχιατρική από τους ψυχιάτρους και τους επαγγελµατίες ψυχικής υγείας, που σε όσµωση µε κινήµατα ριζοσπαστικά και αριστερά, αµφισβητούσαν όχι µόνο την βία του «ολοκληρωτικού» ιδρύµατος, αλλά και την ίδια την θεραπευτική συνιστώσα της ψυχιατρικής και την ύπαρξη της ψυχικής αρρώστιας. Η ψυχιατρική ταυτιζόταν µε µηχανισµούς κρατικής καταστολής κάθε παρέκκλισης και αµφισβήτησης του status quo, σαν αιχµή του δόρατος µε στόχο την ιδεολογική χειραγώγηση κάθε ρήξης µε την κυρίαρχη καπιταλιστική πραγµατικότητα, µε την ακύρωση του λόγου του πάσχοντος υποκειµένου µέσα από την θετικιστική εφαρµογή του ιατρικού µοντέλου µε έµφαση ταυτόχρονα στην ιδιαιτερότητα της ψυχιατρικής. Μία συµπύκνωση του κινήµατος της αµφισβήτησης της ψυχιατρικής θα µπορούσε να διατυπωθεί ως εξής: «Τα ιδρύµατα εµφανίζονται να είναι η αιτία της ψυχικής νόσου – όχι τα µέσα για να την εµπεριέχουν» (Hinshelwood, 2000). Αυτό που έχει ενδιαφέρον µέχρι σήµερα είναι ότι παρά την εξαιρετική µεγάλη πολυπλοκότητα περιγραφής και κατανόησης του ψυχοπαθολογικού φαινοµένου και σε πείσµα αναγνώρισης των ορίων εφαρµογής της αποδόµησης του ασύλου και των νεο-ασυλικών λογικών στην κοινότητα, ορισµένοι κριτικοί ψυχίατροι ταυτίζουν ιδεολογικά, σε τελευταία ανάλυση, τον αποϊδρυµατισµό και την κριτική του παραδοσιακού µοντέλου µε την άρνηση αναγνώρισης της ύπαρξης της ψυχικής νόσου και τις σύγχρονες γνώσεις για την αποτελεσµατική θεραπεία της. Η ιδεολογία ως όχηµα «ψευδούς συνείδησης» (Μαρξ) ενισχύει τις αντιστάσεις εκείνων που στην ουσία αρνούνται να αναθεωρήσουν τις πολιτικές και θεωρητικές «προκαταλήψεις» τους (Jaspers) και να στοχαστούν γύρω από το πλαίσιο θεραπείας και τους µηχανισµούς νοηµατοδότησης του πάσχοντος υποκειµένου στην ολότητα του.

Στοιχεία ιστορικής αναφοράς σχετικά µε την αλλαγή του ψυχιατρικού παραδείγµατος Η ιστορική διαδροµή από την αρχαιότητα στον Μεσαίωνα και από την Αναγέννηση στην σηµερινή εποχή µαρτυρά ριζικούς µετασχηµατισµούς αντιλήψεων και στάσεων για την τρέλα, µια δαιδαλώδη τροχιά των κοινωνικών αναπαραστάσεων, µε παλινδρόµηση και πρόοδο απέναντι στα θεµελιακά υπαρξιακά ερωτήµατα που θέτει η ψυχιατρική διαταραχή. Φαίνεται δε ότι αυτοί οι διαρκείς µετασχηµατισµοί και η ρευστότητα δεν έχουν καθόλου ολοκληρωθεί τόσο στις ∆υτικές κοινωνίες όσο και στη χώρα µας, ως ιδιότυπος κοινωνικός σχηµατισµός στο σταυροδρόµι ∆ύσης και Ανατολής. Αν αναλύσουµε εξαιρετικά σχηµατικά αυτή την εξέλιξη µέσα από την ανάγνωση για παράδειγµα Γάλλων διανοητών όπως του Pinel για την δηµιουργία της σύγχρονης ψυχιατρικής, του Foucault για την κοινωνιολογική ιστορία των θεσµών, του Lacan για την απόπειρα επανάγνωσης και ανασυγκρότησης της Φροϋδικής σκέψης, του Franz Fanon για την ριζοσπαστική κριτική του ενάντια στην αποικιοκρατία, του Edouard Zarifian, καθηγητή ψυχιατρικής στο Παρίσι για την εναργή ανάλυσή του σχετικά µε τον εκρηκτικά αναπτυσσόµενο χώρο των νευρο-επιστηµών, θα διαπιστώσουµε το εξής: ότι η εξέλιξη της ψυχιατρικής ακολούθησε, ακολουθεί και θα ακολουθεί µε βεβαιότητα την εξέλιξη των στερεοτύπων, των προκαταλήψεων, των κοινωνικών αναπαραστάσεων της τρέλας και τους ιστορικούς και πολιτισµικούς κώδικες που συνοδεύουν την προσέγγισή τους.

∆ιαµέσου των αιώνων µέσα από την αλληλεπίδραση µεταβλητών παραµέτρων που παράγουν το ψυχοπαθολογικό φαινόµενο και µια από τις ακραίες εκφάνσεις του, την τρέλα και παρά τις αλλαγές που έχουν επέλθει που νοµίζουµε ριζικές, µε την πρόοδο της βασικής έρευνας και την µείωση της γοητείας και του ειδικού πολιτιστικού βάρους της ψυχανάλυσης, το ανθρωπολογικό ερώτηµα παραµένει πάντοτε δραµατικά επίκαιρο: είναι αυτό της θέσης της τρέλας και της σχέσης της µε το ανθρώπινο ον. Ερώτηµα που εξακολουθεί να αιωρείται παρά τον φαινοµενικό και ίσως πρόσκαιρο, θρίαµβο του βιολογικού θετικισµού και τη «συρρίκνωση» της θέσης του πάσχοντος υποκειµένου κατά την άσκηση της ψυχιατρικής. Στον ελληνικό χώρο τους κλασσικούς χρόνους η αντίληψη για την ψυχική ασθένεια αποτελεί ένα µείγµα θεολογικών, φιλοσοφικών, και αντίστοιχα ορθολογικών στοιχείων (Θεοχαράκης, 2001).

Ο εγκλεισµός του ψυχικά ασθενή για πρώτη φορά εισάγεται από τους Νόµους του Πλάτωνα. Ένα ψυχικά άρρωστο άτοµο ήταν δυνατό να καταδικαστεί από το ∆ικαστή σε φυλάκιση πέντε ετών µε ρητή απαγόρευση των επαφών του µε µέλη της κοινότητας. Στην πραγµατικότητα στην αρχαία Αθήνα οι ψυχικά ασθενείς παρέµεναν στο σπίτι τους υπό την επίβλεψη των συγγενών τους οι οποίοι ετιµωρούντο αν παραµελούσαν ή τον εγκατέλειπαν (Πλουµπίδης 1981,1989, Μαδιανός 1994). Στην Ρωµαϊκή εποχή έχουµε και τα πρώτα νοµικά θέµατα για την ψυχική ασθένεια και τον ασθενή ενώ η διδασκαλία του Γαληνού επηρεάζει κάθε ιατρική πράξη (Ευτυχιάδης 1995). Τον 3Ο αιώνα µ.Χ. ο Σωρανός ο Εφέσιος κι ο Αρεταίος αναπτύσσουν ανθρωπιστικές θέσεις περί την θεραπεία των ψυχικά πασχόντων, οι οποίοι εκείνη την περίοδο διέµεναν σε ειδικά δωµάτια µε ησυχία χωρίς την επίσκεψη των συγγενών τους. Ειδικά στα κείµενα του Σωρανού συναντάµε οδηγίες για την απαγόρευση της χρήσης αλυσίδων στους ψυχικά ασθενείς και την απαγόρευση του εγκλεισµού. Κατά τον Σωρανό, οι ασθενείς πρέπει να παραµένουν σε δωµάτια µε µέτριο φωτισµό και θερµοκρασία και πλήρη ασφάλεια. Αποφεύγουν τις επισκέψεις συγγενών για να µην τους αναστατώνουν (Μαδιανός 1994, Θεοχαράκης 2001).

Τα πρώτα χρόνια του Βυζαντίου ο ψυχίατρος συνδέεται µε τον επίσκοπο. Ο επίσκοπος ως τα τέλη του Ε’ αιώνα λαµβάνει την θέση του ψυχικού θεράποντα. Η ιδιότητα αυτή µεταφέρεται και στους ηγουµένους των µοναστηριών. Ίσως και το πτωχοτροφείο που ίδρυσε ο Μ. Βασίλειος να αποτελεί εκτός των άλλων, και το πρώτο δείγµα ψυχιατρικής περίθαλψης. Ο Γρηγόριος Νανζιαζηνός σχολιάζοντας το ίδρυµα του Μ. Βασιλείου λέει: «εδώ η νόσος φιλοσοφείται και η συµφορά µακαρίζεται και το συµπαθές δοκιµάζεται». Συνεχίζοντας την εικόνα του πνευµατικού ιατρού πολλά χρόνια αργότερα ο Συµεών ο νέος Θεολόγος, τον ΙΑ’ αι., αναφέρει αυτοψίες που διενεργούσαν οι σύγχρονοί του ιατροί. Ιεροί άνδρες µελετούσαν, σπούδαζαν τις πνευµατικές ασθένειες της ψυχής, για να µάθουν ποιες δυνάµεις ευθύνονταν και να καθορίσουν τα αίτια. Αυτό γίνονταν για να βρουν αποτελεσµατικές θεραπείες για τις ψυχικές παθήσεις. Ίσως τα άλλα ιδρύµατα, πτωχοτροφεία ξενώνες κλπ να εξυπηρετούσαν τους ψυχικά πάσχοντες κι όχι τα νοσοκοµεία αφού στα τυπικά των ιδρυµάτων δεν γίνεται καµιά αναφορά για κλίνες ή για ειδικό χώρο των ψυχικά ασθενών. Αν κι ο Μ. Βασίλειος αναφέρει ότι οι µανιακοί νοσηλεύονται σε έσχατη περίπτωση µόνο όταν η νόσος είναι βαρύτατη και όλα τα µέτρα δεν είναι εφικτό να παρθούν στο σπίτι των ασθενών. Την ίδια άποψη µε την κατ’ οίκον νοσηλεία συναντούµε και στα κείµενα του Παύλου Αιγινήτη χρόνια αργότερα, ο οποίος αναφέρει και ποιοι θα βοηθούν στην νοσηλεία των ψυχικά ασθενών στο σπίτι. Ο ίδιος συνιστά οι εύποροι ασθενείς που είχαν οικογένεια και υπηρέτες να παραµένουν στο σπίτι τους για νοσηλεία (Θεοχαράκης 2001).

Στην βυζαντινή περίοδο ψυχική ασθένεια διαφοροποιείται από το δαιµονισµό και εισάγονται από νωρίς αυστηρά κριτήρια διαγνωστικά και διαφοροδιαγνωστικά. Μάλιστα η ψυχική ασθένεια θεωρείται βαρύτερη και σοβαρότερη της σωµατικής «των σωµατικών ιαµάτων κρείττω είναι τα ψυχικά». Η ψυχική ασθένεια αναγνωρίζεται κι αντιµετωπίζεται ολιστικά. Κι ο ψυχικά ασθενής δεν αποµονώνεται ενώ αναγνωρίζεται η σηµασία του περιβάλλοντος στην θεραπεία του ασθενή η οποία γίνεται στο σπίτι του ασθενή και η εισαγωγή του µόνο σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις (Θεοχαράκης 2001). Βασική καινοτοµία αυτήν την περίοδο είναι η νοµοθετική διασφάλιση του ψυχιατρικού ασθενή. Θεσπίζεται ο θεσµός του επιτρόπου κι ο προγαµιαίος έλεγχος για την προστασία των µελλονύµφων από ασθένειες συµπεριλαµβανοµένου και των ψυχικών. Θεσπίζεται ο θεσµός των περιοδευόντων ιατρών (πρόδροµοι των σηµερινών κινητών µονάδων) κι έχουµε για πρώτη φορά την αρχή της τοµεοποίησης (Θεοχαράκης 2001, Θεοχαράκης κ.α., 2003) .

Το µεσαίωνα µε όλες τα απόψεις περί δαιµόνων κι άλλων στοιχείων η επιστηµονική αναζήτηση και έρευνα αποδυναµώνονται κι ο ψυχικά ασθενής χάνει την αντιµετώπιση που είχε. Αποµονώνεται προοδευτικά από την κοινωνία σαν κάτι το µιαρό, άποψη που επικρατεί στην δύση και µε την πάροδο του χρόνου εξαπλώνεται σε όλο τον κόσµο. Οι Άραβες από τον 6Ο αιώνα έχουν ειδικούς χώρους για τον εγκλεισµό των ψυχασθενών κάτω από ανθρωπιστικές συνθήκες. Το πρώτο ψυχιατρικό άσυλο χτίζεται στην Βαλένθια το 1409 στον ίδιο χώρο που λειτουργούσε η Ιερά Εξέταση. Μεταξύ του 1412 και 1489 πέντε παρόµοια ιδρύµατα ιδρύονται στην Ισπανία. Τον 18ο αιώνα σε Αγγλία, Γαλλία Γερµανία, πύργοι µετατρέπονται σε φρενοκοµεία όπου εγκαταλείπονται οι τρελοί οι αλκοολικοί οι πόρνες οι κλέφτες και τα ορφανά παιδιά, µε πρωτόγονες συνθήκες και µε το στίγµα της τιµωρίας από το Θεό. Ο Wier to 1515-1588 ήταν ο πρώτος που αγωνίστηκε στην δύση για την αποµυθοποίηση της τρέλας (Μαδιανός 1994). Ο 18ος αιώνας αποτελεί ορόσηµο για την αλλαγή στην ψυχιατρική περίθαλψη. Ο Pinel υπήρξε ιστορικά ο «απελευθερωτής των τρελών» από τις αλυσίδες τους. Αναδιοργάνωσε κτιριακά τα άσυλα χωρίζοντας τα σε πτέρυγες µε το διαχωρισµό των τροφίµων

Το 19ο αιώνα δεν έχουµε βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης των ψυχικά ασθενών στα άσυλα, οι οποίοι παρέµεναν στοιβαγµένοι ρακένδυτοι ή γυµνοί και µε αλυσίδες. Ακόµη ήταν σύνηθες το φαινόµενο τις Κυριακές σε ορισµένα άσυλα της Αγγλίας και της Γαλλίας, το κοινό να επισκέπτεται τους έγκλειστους, όπως στους ζωολογικούς κήπους, έναντι αντιτίµου εισόδου (Μαδιανός 1994).

Η νοσοκοµειακή ψυχιατρική περίθαλψη στο Ελληνικό κράτος και στην Οθωµανική Αυτοκρατορία µέχρι το 19Ο αιώνα Στον ελλαδικό χώρο το πρώτο άσυλο ιδρύθηκε στην Κέρκυρα, το 1938, από βρετανική διοίκηση και στεγάστηκε στους στάβλους του ιππικού. Το 1840 ιδρύθηκε στην Κεφαλλονιά από τους Άγγλους ένα άσυλο σε ένα στρατώνα και το 1885 λειτουργούσε ένα µικρό άσυλο για ψυχασθενείς στην Μαγνησία. Στην Κωνσταντινούπολη όµως υπήρχαν αρκετά ιδρύµατα που δέχονταν ψυχασθενείς. Στα µέσα του 16Ου αιώνα έχουµε την ίδρυση του νοσοκοµείου του Γαλατά των Γεµιντζίδων που δεχόταν ψυχασθενείς. Το 1780 ιδρύθηκε το νοσοκοµείο του Σταυδροδοµίου, το 1839 του Επταπυργίου, το 1855 το άσυλο La Paix στην Κωνσταντινούπολη από καθολικές καλόγριες το 1748 το Γραικό νοσοκοµείο µε τµήµα φρενοκοµείου. Στην Κωνσταντινούπολη οι Οθωµανοί ίδρυσαν δύο φρενοκοµεία το 1465 το νοσοκοµείο του Τζαµιού Φατίχ και το 1527 το δεύτερο στο νοσοκοµείο του τζαµιού του Σουλειµάν. Το 1583 ιδρύθηκε από την σουλτάνα Βαλιντέ το οµώνυµο νοσοκοµείο και το 1850 το νοσοκοµείο Τοπ Ταχί, και τα δύο δέχονταν ψυχικά ασθενείς (Πλουµπίδης 1981, Μαδιανός 1994). Η νοσοκοµειακή ψυχιατρική περίθαλψη στο ανεξάρτητο Ελληνικό κράτος (1833 - 1900) Το πρώτο υγειονοµικό διάταγµα ήταν ο γνωστός νόµος ΨΜΒ/1862 «Περί των φρενοκοµείων»και ακολούθησε ο νόµος 6/7/1872 για λωβοκοµεία ή λεπροκοµεία που ιδρύθηκαν στην Σπιναλόγκα και στην Σάµο. Ο νόµος ΨΜΒ 19/5/1862 καθόριζε τις διαδικασίες εισαγωγής του αρρώστου στο ψυχιατρείο µετά από αίτηση των συγγενών ή του κηδεµόνα ή του επιτρόπου του ασθενή. Ο Νοµάρχης, δήµαρχος κι ο Αστυνοµικός διευθυντής ήταν υπεύθυνοι για την διοικητική διαδικασία του εγκλεισµού µετά από δικαστική απόφαση του Πρωτοδικείου. Ο Νοµάρχης όφειλε να αναφέρει στον Υπουργό Υγείας κάθε εισαγωγή, αναστολή εξόδου ή απόλυση του αρρώστου µέσα σε 24 ώρες. Σύµφωνα µε το Νόµο, την έξοδο του αρρώστου από το ίδρυµα µπορούσαν να ζητήσουν άµεσοι συγγενείς ή και λοιποί που είχαν οριστεί µε δικαστικές πράξεις. Το 1838 έχουµε την ίδρυση του ψυχιατρείου της Κέρκυρας µε διάταγµα του Sir Edward Douglas, Βρετανού διοικητή των Ιονίων Νήσων, ενώ οι πρώτοι ασθενείς κατέφθασαν ήδη από το 1836 από την περιοχή της Κέρκυρας. Οι πρώτοι γιατροί του ασύλου ήταν Βρετανοί ενώ ο πρώτος Έλληνας γιατρός ο Χριστόδουλος Τσιριγώτης ανέλαβε ως διευθυντής το 1874. το άσυλο κάλυπτε τις ανάγκες όλης της ελληνικής επικράτειας και οι άρρωστοι διέµεναν κάτω από άθλιες συνθήκες. Το 1887 ιδρύθηκε το ∆ροµοκαϊτειο Θεραπευτήριο µετά από δωρεά του Χιώτη εµπόρου Ζωρζή

∆ροµοκαίτη, µε το όνοµα «Φρενοκοµείο Ζωρζή και Ταρσής

∆ροµοκαίτη» Το ζεύγος είχε κόρη νοητικά καθυστερηµένη. Στις 27/5/1887 ιδρύθηκε το ιδιωτικό φρενοκοµείο στο ∆αφνί (Πλουµπίδης 1981, Χαβιάρα -Καραχάλιου 1987, Μάτσα 1984.)

Η νοσοκοµειακή ψυχιατρική περίθαλψη στο Ελληνικό κράτος από το 1900 ως σήµερα Στις αρχές του 20Ου αιώνα η ψυχιατρική περίθαλψη περιελάµβανε το ∆ροµοκαίτειο, το Αιγινήτειο το Ψυχιατρείο της Κέρκυρας και 8 µικρά άσυλα στη Θεσσαλονίκη, Σούδα, Σύρο, Χίο, Λέσβο και Κεφαλλονιά. Από το 1964 άρχισαν να ιδρύονται οι πρώτες ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές που νοµοθετικά δεν ρυθµίζονταν από το νόµο ΨΜΒ. Με εξαίρεση το Αιγινήτειο, όλα τα τότε ψυχιατρεία είχαν τα τυπικά χαρακτηριστικά του ασύλου, δηλαδή είχαν ελάχιστους γιατρούς και πάρα πολλούς φύλακες, και οι συνθήκες διαβίωσης ήταν άθλιες (Πλουµπίδης 1981, 1989 Μαδιανός 1994). Στις αρχές του 20ΟΥ αιώνα δηµιουργείται στην Αθήνα η πρώτη εστία εγκλεισµού απόρων ψυχικά αρρώστων συγκεκριµένα στα υπόγεια του Αστυνοµικού τµήµατος Μεταγωγών Αθηνών στην περιοχή της Πλάκας. Στα µέσα της δεκαετίας του 1930 ιδρύθηκε και το ∆ηµόσιο Ψυχιατρείο Αθηνών απέναντι από την µονή ∆αφνίου. (η µονή έκειτο στα ερείπια του ιερού ναού του

∆αφνίου Απόλλωνα, του επονοµαζόµενου Λοξία, προστάτη των ψυχασθενών κατά τους κλασικούς χρόνους)( Φιλανδριανός 1977, Πλουµπίδης 1981).

Με το τέλος του Β΄ παγκόσµιου πολέµου τα υπάρχοντα ψυχιατρεία στην Ελλάδα βρέθηκαν να είναι υπερπλήρη, - κάθε κρεββάτι φιλοξενούσε δύο ασθενείς). Το 1957 διαµορφώθηκε η ιδέα να µετατραπούν τα άδεια κτίρια του ιταλικού ναυαρχείου σ τη Λέρο σε µια αποικία ψυχασθενών µε στόχο την απασχόληση τους σε γεωργικές ασχολίες. Το Ψυχιατρικό Νοσοκοµείο Λέρου ιδρύθηκε µε τα Βασιλικά ∆ιατάγµατα στις 28-5-57 και δέχτηκε τους πρώτους 300 ασθενείς στις 2-1-1958 από το Λοιµοκαθαρτήριο Αθηνών, που είχαν µεταφερθεί εκεί από το

∆αφνί το 1953. Η επιλογή των ασθενών έγινε µε κριτήριο την έλλειψη επισκέψεων από συγγενικά πρόσωπα στα ιδρύµατα όπου νοσηλεύονταν για διάστηµα µεγαλύτερο των 12 µηνών. Σιγά σιγά ο αριθµός των ασθενών πολλαπλασιάστηκε διότι µεταφέρθησαν εκεί ασθενείς από τα ψυχιατρεία της Θεσσαλονίκης, των Χανίων και της Κέρκυρας. Η πρώτη ονοµασία του Ψυχιατρείου ήταν «Αποικία Ψυχοπαθών Λέρου» µε έδρα το Λακκί µε δύναµη 650 κλινών. Το 1980 οι νοσηλευόµενοι έφθασαν τους 2000, το 1988 στους 1150 ενώ το 1991 ήταν 991. Στις αρχές τους 1980 το προσωπικό του ψυχιατρείου της Λέρου ανερχόταν σε χίλια περίπου άτοµα αν και ο αριθµός των ψυχιάτρων ήταν µόνο δύο. Το 1957, το

‘Κέντρο Ψυχικής Υγιεινής’ που αρχίζει να λειτουργεί στην Αθήνα, σηµατοδοτεί την προσπάθεια αλλαγής του τόπου θεραπείας από το ίδρυµα στην κοινότητα στη σύγχρονη ελληνική ιστορία.

Το 1970 παρουσιάζονται κάποιες σηµαντικές εξελίξεις στην ψυχιατρική στην Ελλάδα. Από µεριάς υπηρεσιών ιδρύεται το 1971 το πρώτο κέντρο ηµέρας στο ΚΨΥ στη Θεσσαλονίκη και το 1977 το πρώτο νοσοκοµείο Ηµέρας στο Αιγινήτειο, ενώ το 1979 ιδρύεται το Κέντρο Κοινοτικής Ψυχικής Υγιεινής στο Βύρωνα. Από τα µέσα του 1970 άρχισαν να αναπτύσσονται ρεύµατα αµφισβήτησης και κριτικής έναντι στην παραδοσιακή ψυχιατρική στον ελλαδικό χώρο καθώς και οµάδες συµπαράστασης στους ψυχιατρικούς έγκλειστους των ασύλων. Παράλληλα έχουµε την ύπαρξη µικρών οργανωµένων οµάδωνκινήσεων για τα δικαιώµατα των ψυχικά ασθενών χωρίς όµως σηµαντικές ιδεολογικές επιρροές στην εξέλιξη της ψυχιατρικής, σε αντίθεση µε παρόµοιες κινήσεις στη ∆υτική Ευρώπη όπως το

∆ηµοκρατικό Ψυχιατρικό κίνηµα των Basaglia, Pirella στην Ιταλία και άλλων. Μέχρι το 1981 υπήρχε µια σηµαντική υστέρηση στην εξέλιξη της ψυχιατρικής σε σχέση µε τα άλλα ευρωπαϊκά κράτη (Μαδιανός 1994). Έχει επικρατήσει η αναφορά σε δύο ορόσηµα σε σχέση µε την ψυχιατρική µεταρρύθµιση στην Ελλάδα. Η θέσπιση του Κανονισµού 815 της Ευρωπαϊκής Κοινότητας και οι δράσεις που υλοποιήθηκαν στο πλαίσιο αυτό και οι δύο, έως τώρα φάσεις του εθνικού σχεδίου για την ψυχική υγεία «Ψυχαργώς». Πλέον έχουν πραγµατοποιηθεί σειρές επιστηµονικών συναντήσεων και αφιερωµάτων στην πορεία της ψυχιατρικής µεταρρύθµισης και του «Ψυχαργώς». Κοινό σηµείο αποτελεί ο προβληµατισµός σε σχέση µε το κατά πόσο εκπληρώθηκαν οι στόχοι του αρχικού σχεδιασµού, για την κατεύθυνση που πρέπει να έχει η πολιτική ψυχικής υγείας στην χώρα, αν και πότε πρέπει να ολοκληρωθεί η µεταρρυθµιστική προσπάθεια και ποιος ο ρόλος και η συµβολή των διάφορων φορέων και εµπλεκοµένων στην όλη προσπάθεια. Η ψήφιση του νόµου 1397/83 για το Εθνικό Σύστηµα Υγείας άλλαξε ριζικά τον υγειονοµικό χάρτη της χώρας και επακόλουθα τις ψυχιατρικές υπηρεσίες. Με την ενεργοποίηση της έκτακτης οικονοµικής ενίσχυσης από την τότε ΕΟΚ (Κανονισµός 815/84, Προγράµµατα “Λέρος Ι” και “Λέρος Ι”) ξεκίνησε η διαδικασία αποϊδρυµατισµού, βελτίωσης της ενδονοσκοµειακής φροντίδας, προετοιµασίας και µετάβασης των ασθενών σε προστατευµένες ή σχετικά αυτόνοµες δοµές διαβίωσης στην κοινότητα και δηµιουργίας νέων κοινοτικά προσανατολισµένων υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Πολλά άρθρα του νόµου 2071/92 αφορούν την υπεράσπιση των δικαιωµάτων των ψυχικά ασθενών και την εναρµόνιση του νοµικού πλαισίου της ψυχιατρικής πρακτικής µε τα σύγχρονα επιστηµονικά επιτεύγµατα και για τους λόγους αυτούς αποτελεί µία σηµαντική αναφορά. Παρά το γεγονός ότι εφαρµόζεται εντελώς αποσπασµατικά ή καθόλου σε διάφορες περιοχές της χώρας µας, αποτελεί σηµείο σταθµός για το θεσµικό πλαίσιο στο οποίο υλοποιείται η µεταρρύθµιση θεωρείται η ψήφιση του νόµου 2716/99 για την “Ανάπτυξη και τον εκσυγχρονισµό των υπηρεσιών ψυχικής υγείας”, που ήρθε για να καλύψει θεσµικά τις συντελούµενες αλλαγές και να προσδώσει µια νέα δυναµική στη Μεταρρύθµιση. Για να εξασφαλισθεί η οργάνωση της φροντίδας µε τον τρόπο αυτό, η χώρα διαιρέθηκε σε Τοµείς Ψυχικής Υγείας (ΥΥΠ, 2003: 66, ΥΥΚΑ - ΜΥΠ, 2005:6). Η τοµεοποίηση έτσι, βασικό συστατικό της οργάνωσης συστήµατος ολοκληρωµένης ψυχιατρικής φροντίδας, άρχιζε να εφαρµόζεται, τύποις τουλάχιστον, µε καθυστέρηση είκοσι και σαράντα έτη σε σύγκριση µε την Ιταλία και την Γαλλία αντίστοιχα. Τα αποτελέσµατα της Α΄ Φάσης του προγράµµατος «Ψυχαργώς» περιγράφονται στον Πίνακα 1. Στη Β΄ φάση που βρίσκεται υπό εξέλιξη, έχουν δηµιουργηθεί 377 µονάδες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης για την αποασυλοποίηση 2695 χρονίων ασυλικών ασθενών από τα Ψυχιατρεία. Έχουν αναπτυχθεί 29 µονάδες ψυχικής υγείας στην Κοινότητα και έχουν συσταθεί (απογραφή 2005, Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης Έργου Ψυχαργώς Β Φάση) επτά Κοινωνικοί Συνεταιρισµοί Περιορισµένης Ευθύνης, µε σκοπό την επαγγελµατική αποκατάσταση ψυχικά πασχόντων. Πίνακας 1. Αποτελέσµατα Α΄ φάσης (1997-2001) Προγράµµατος “Ψυχαργώς”: Ξενώνες

49

Οικοτροφεία

6

Εργαστηρίων Επαγγελµατικής Κατάρτισης ψυχικά ασθενών

71 Προκατάρτιση, Κατάρτιση ασθενών που διέµεναν σε Ψυχιατρικά Νοσοκοµεία 973 άτοµα Αποϊδρυµατισµός, διαµονή σε εξωνοσοκοµειακές δοµές (Ξενώνες, Οικοτροφεία) 769 άτοµα Πρόσληψη και εκπαίδευση στελεχών των νέων δοµών

630

άτοµα Κατάρτιση ως στελεχών ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης

910

άτοµα Πηγή: α) Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης,

∆ιεύθυνση Ψυχικής Υγείας, β) Μονάδα Υποστήριξης, Εµψύχωσης & Παρακολούθησης “Ψυχαργώς – Α΄ φάση”, αναφέρεται στο ΥΥΚΑ – ΜΥΠ, 2005

Τον Ιανουάριο του 2004 έκλεισε οριστικά όλα τα τµήµατα των χρονίων ψυχικά ασθενών του το Ψυχιατρικό Νοσοκοµείο της Πέτρας Ολύµπου. Τον Οκτώβριο του 2005 µετασχηµατίστηκε το Ψυχιατρικό Νοσοκοµείο των Χανίων και ένα έτος µετά έκλεισε το Ψυχιατρείο της Κέρκυρας. Εντός του 2007 αναµένεται να υλοποιηθεί το κλείσιµο του Παιδοψυχιατρικού Νοσοκοµείου Αττικής και ο µετασχηµατισµός του σ’ ένα δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών.

Η µεταρρύθµιση των ψυχιατρικών υπηρεσιών µοιάζει να βρίσκεται σ’ έναν µετέωρο βηµατισµό που µας αποµακρύνει από την επίτευξη των στόχων που έχουν τεθεί. Οι λόγοι της αποτυχίας έχουν πλέον περιγραφεί σε µεγάλο βαθµό. Οι πιο βασικές αιτίες σχετίζονται µε την αδυναµία ολοκλήρωσης της διαδικασίας τοµεοποίησης και εφαρµογής της, µε τις λανθασµένες κατευθύνσεις και τις ελλείψεις στην εκπαίδευση των επαγγελµατιών, µε την έλλειψη µελετών αναγκών για ψυχιατρικές υπηρεσίες στις οποίες να µπορεί να βασιστεί ο σχεδιασµός και η βελτίωση τους. µε την έλλειψη συστήµατος παρακολούθησης και αξιολόγησης της λειτουργίας και αποτελεσµατικότητας των υπηρεσιών, µε την αδυναµία τεκµηρίωσης της σηµασίας της προστασίας και προαγωγής της ψυχικής υγείας και της επακόλουθης χαµηλής προτεραιότητας στην πολιτική ατζέντα που δίδεται, µε την αδυναµία ανάπτυξης κοινωνικών δικτύων και της ουσιαστικής εµπλοκής των χρηστών των υπηρεσιών και των συγγενών τους στην λήψη των αποφάσεων και την όλη διαδικασία.

Συµπεράσµατα Ποια είναι η απόσταση ανάµεσα στις απόψεις του Πλάτωνα για τον εγκλεισµό του ψυχικά ασθενή και τις προσπάθειες κλεισίµατος των ψυχιατρικών ασύλων στην Ελλάδα του 21ου αι.; Έχουµε τα γνωστικά εργαλεία και τις µεθόδους που θα µας επιτρέψουν να διευρύνουµε το εύρος της επισκόπησης που κάνουµε αναζητώντας απαντήσεις στο ερώτηµα γιατί δεν «πετυχαίνουν» οι µεταρρυθµίσεις; Οι αντιστάσεις λόγω των οποίων δεν πετυχαίνουν οι µεταρρυθµίσεις δεν έχουν να κάνουν µόνο µε λόγους πολιτικούς και τεχνικούς ή επιστηµονικούς. Σε αρκετά σηµεία τα αίτια για την αποτυχία ή δυστοκία της µεταρρύθµισης οφείλονται σε βαθιά ριζωµένες αντιλήψεις και προκαταλήψεις σχετικά µε την θέση του ασθενή, τον ρόλο του γιατρού και την έννοια της περίθαλψης, ίσως και σε µία γενικότερη καχεξία και ανοµία των θεσµών στην χώρα µας. Οι επικρατούσες ιδεολογίες, ανάλογα µε την ιστορική περίοδο που διανύεται κάθε φορά, µπορεί να καθορίζουν, µεταξύ πολλών άλλων, αυτό που θεωρείται ότι είναι ψυχική διαταραχή, την διάκριση µεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού, τι τύποι αιτιολογίας πρέπει να αναδειχθούν ώστε να αντιµετωπιστούν, ποιος πρέπει να θεραπεύεται από ποιον, πού, σε ποιο θεραπευτικό ή πλαίσιο, µε ποια χρήση θεραπευτικών µέσων, τι µετράει ως τεκµηρίωση της αποδοτικότητας και χρησιµότητας µιας θεραπείας, ποια είναι η αναµενόµενη έκβαση από τα διάφορα θεραπευτικά µέτρα.

Ανεξάρτητα από τις θρησκείες και τις επιστηµονικές εξελίξεις πολλές αρχέγονες πεποιθήσεις και φόβοι εξακολουθούν να επικρατούν στις κοινωνικές στάσεις και µάλιστα σε βαθµό που οι κοινωνικές αναπαραστάσεις της τρέλας έχουν µια καθοριστική επίδραση στις πολιτικές της δηµόσιας υγείας και τις απόπειρες ένταξης σε αυτές πολιτικών για την ψυχική υγεία. Το επικρατούν τώρα αξίωµα στην παγκόσµια επιστηµονική κοινότητα, ότι ο άνθρωπος είναι µια βιο-ψυχο-κοινωνική οντότητα αποτελεί βέβαια µια προσπάθεια υπέρβασης όλων αυτών των διχοτοµήσεων και αντιθέσεων, που δυστυχώς πολύ δύσκολα επαληθεύονται ως διακηρυκτικές αρχές και ηθικός κώδικας απέναντι στην «φτωχή» καθηµερινότητα της ψυχιατρικής φροντίδας µονοδιάστατη (κυρίως βιολογική) κλινική πρακτική, στην καταπάτηση των στοιχειωδών δικαιωµάτων των ψυχικά πασχόντων, στην αντίσταση της ψυχιατρικής κοινότητας στην εµπλοκή των χρηστών και των οικογενειών στην διαδικασία λήψης θεσµικών αποφάσεων.

Ίσως αξίζει να αναφέρουµε ότι σήµερα, στην εποχή του αποϊδρυµατισµού, της ριζικής αµφισβήτησης του ασύλου και της λογικής του, της ανάδειξης του ψυχικά πάσχοντα ως ισότιµου πολίτη µε ενεργά δικαιώµατα, µόνο 5% των ατόµων που πάσχουν από σοβαρές και χρόνιες ψυχιατρικές διαταραχές στον κόσµο ζουν σε ιατρικούς και κοινωνικούς θεσµούς προστασίας και θεραπείας. Ο κύριος όγκος των πασχόντων παραµένει στην κοινότητα, ζει στιγµατισµένος, σιωπηλός, αποκλεισµένος, αλλά συνυπάρχει µε τα υπόλοιπα µέλη της κοινότητας. Η κοινότητα, η οικογένεια, το κοινωνικό δίκτυο διαχειρίζονται όπως µπορούν το άτοµο, την καθηµερινή του οδύνη. Η κοινωνική-κοινοτική ψυχιατρική περιλαµβάνει τις αρχές, τις αξίες που µεταφράζονται σε πρακτικές, προκειµένου να παράσχει υπηρεσίες ψυχικής υγείας σε τοπικές κοινότητες, να απαντήσει σε όλες τις ανάγκες ψυχιατρικής φροντίδας, αποκατάστασης και πρόληψης των ψυχικών διαταραχών µέσα από ένα δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Σε ποιο όµως βαθµό, έκταση και βάθος το κατορθώνει; Πώς µπορεί να πραγµατωθεί η µετάβαση από το βιο-ιατρικό µοντέλο άσκησης της ψυχιατρικής σε µία πολυεπίπεδη θεωρία της θεραπευτικής πράξης στηριζόµενης στο αποκαλούµενο βιο-ψυχο-κοινωνικό µοντέλο και σ’ ένα ευρύτερο πλαίσιο προαγωγής της δηµόσιας ψυχικής υγείας; Πώς µπορούµε να κατανοήσουµε την λειτουργία των διακηρύξεων περί βιοψυχοκοινωνικού µοντέλου[4] ως δηµοκρατικού άλλοθι της επίσηµης παραδοσιακής ψυχιατρικής, όταν στην πράξη παραβιάζονται συχνότατα τα πλέον στοιχειώδη ανθρώπινα δικαιώµατα των ασθενών;

Η ψυχιατρική περίθαλψη στον ελλαδικό χώρο ακολούθησε παρόµοια πορεία µε την υπόλοιπη Ευρώπη µε µια σηµαντική διαφορά, την καθυστέρηση στη δηµιουργία ασύλων. Το άσυλο σα θεσµός στην ∆ύση εδραιώθηκε µε την Αναγέννηση, για να αµφισβητηθεί η χρησιµότητά του µε την Γαλλική Επανάσταση χωρίς όµως την κατάργησή τους. Στον ελλαδικό χώρο η καθυστέρηση ίσως οφείλεται στον έντονο αγροτικό χαρακτήρα της κοινωνίας που κρατούσε τον ψυχικά άρρωστο στο σπίτι, αλλά και στάσης της βυζαντινής περιόδου στην ψυχική ασθένεια κι η γειτνίαση µε την Ανατολή κι αποδοχή της διαφορετικότητας. Ο όρος «µεταρρύθµιση» συνεπάγεται µετασχηµατισµό, τροποποίηση, αλλαγή, µετατροπή τόσο θεσµικών όσο και δοµικών στοιχείων που ρυθµίζουν και καθορίζουν τις διαστάσεις του συστήµατος ψυχιατρικών υπηρεσιών σε µια χώρα. Στην περίπτωση της ψυχιατρικής στην Ελλάδα, το ερώτηµα που τίθεται δεν είναι µόνο αν έχει επιτευχθεί η ψυχιατρική µεταρρύθµιση στην Ελλάδα, αλλά και αν τέθηκαν ποτέ οι σωστές βάσεις προς αυτήν κατεύθυνση. Για παράδειγµα όταν ο θεσµός των περιοδευόντων ιατρών και της τοµεοποίησης στο Βυζάντιο απαιτούσε κλιµάκια µε την συµµετοχή καθηγητή ιατρικής σήµερα οι κινητές µονάδες ψυχικής υγείας προσπαθούν να επιβιώσουν µε ελάχιστο προϋπολογισµό και ίσως απαράδεκτες συνθήκες εργασίες.

Σήµερα µιλάµε για ψυχιατρική µεταρρύθµιση ή για πλήρη µετασχηµατισµό των µεγάλων ιδρυµάτων σε δίκτυο κοινοτικών δοµών ψυχιατρικής φροντίδας; Η εξατοµικευµένη φροντίδα τονίζεται σε όλα τα κείµενα ιατρικής, τόσο της αρχαιότητας, όσο και του Βυζαντίου. Σήµερα; Αν παραδειγµατιζόµαστε από την ιστορία, σε ό,τι αφορά την υγεία, την ψυχική υγεία, ίσως να µην µιλάγαµε πια για ανάγκη µεταρρύθµισης, αλλά για βηµατισµό επικαιροποιήσης της τεχνογνωσίας και σχεδιασµού νέων πρότυπων υπηρεσιών ψυχικής υγείας, υπό το ίδιο όµως αξιακό, ιδεολογικό, ηθικό και δεοντολογικό καθεστώς και πλαίσιο προς όφελος του πάσχοντος υποκειµένου. Ο πολιτισµός, όπως τον έχει περιγράψει ο C. Geertz (1973), αποτελεί ένα «δίκτυο» σηµασιών οι οποίες φέρονται από σύµβολα. Η νέα ψυχιατρική µεταρρυθµιστική κουλτούρα, αν θέλει να συγκροτήσει µία άλλη επιστηµολογική αντίληψη και πρακτική σχετικά µε την ιατρική, την παραδοσιακή, ιδρυµατική ψυχιατρική, την εξουσία, τον νόµο, τον κοινωνικό αποκλεισµό, τα συνταγµατικά δικαιώµατα των ασθενών, τις ανάγκες του, οφείλει να παρατηρήσει µε συστηµατικό αναστοχασµό το παρελθόν της και την αντιφατική ταυτότητά της. Επιβάλλεται να συγκροτήσει µία νέα ιστορική αφήγηση στην εποχή του µετα-µοντερνισµού, ένα άλλο δίκτυο σηµασιών. Με κέντρο το πάσχον υποκείµενο, µέσα από µία άλλη µεθοδολογία απαρτίωσης της βιογραφίας του υποκειµένου και των θεσµών, του ιατρικού λόγου, του θεραπευτικού λόγου και των διαφορετικών κλινικό-θεωρητικών ρευµάτων που τον καθορίζουν προκειµένου να νοηµατοδοτηθούν και να ερµηνευτούν ανθρωπολογικά, ιστορικά, κοινωνιολογικά, αυτά που αλλάζουν στο χώρο της ψυχικής υγείας. Η τοπική εµπειρία, η ανθρωπολογική παρατήρηση της καθηµερινής ψυχιατρικής πράξης µπορεί να ερµηνεύσει όχι το πόσο αλλά το πώς και γιατί, εγγράφοντας το πάσχον υποκείµενο σε µία νέα συµβολική γεωγραφία αξιών και πολιτισµικών κωδίκων µίας νέας αντίληψης για την ψυχική νόσο και την ψυχική υγεία. Η συµβολή των εργαλείων και των µεθόδων των επιστηµών της ιστορίας και της κοινωνικής ανθρωπολογίας µπορεί να είναι καταλυτικής σηµασίας στην προσπάθεια υπέρβασης του µετέωρου βηµατισµού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Brachen P., Thomas P. (2005). Post Psychiatry: Mental health in a post modern world. Oxford University Press: New York. Foucalt (1980). Truth and power. In Gordon C. Powerknowledge: selected interviews and other writings 1972-1977. Harvester: Brighton Geertz C. (1973). Thick description: Toward an interpretive theory of culture. In: Committee on Modern Thought and Literature (ed.): The Act of Interpretation: Myth, Symbol, Culture. Stanford University: Stanford Hinshelwood RD, Skogstad W. (2000). Observing Organisations: Anxiety, Defence and Culture in Health Care. Routledge: London Hoff P (2001). Why a history of psychiatry? Hong Kong Journal of Psychiatry 10, 4: 1-3 Patel V, Saraceno B, Kleinman A (2006). Beyond evidence: the moral case for international mental health. Am J Psychiatry 163 (8): 1312-1315 Βασλαµαντζής Γ (1983). Ψυχιατρική και κυρίαρχη ιδεολογία. Σκέψεις από την ανασκόπηση ενός ελληνικού περιοδικού ψυχιατρικής της περιόδου 1906-1910. Σύγχρονα θέµατα 19: 107-111 Ευτυχιάδης Α. (1995). Φύση και Πνεύµα, Συµβολή στην Ιατρικοφιλοσοφική Σκέψη. Αθήνα Θεοχαράκης Ν (2001). Ψυχολογία του Βάθους και Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση των Ασθενών στο Βυζάντιο,

∆ιδακτορική ∆ιατριβή, Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων

· Θεοχαράκης Ν, Μαυρέας Β, ∆αµίγος ∆, Ευτυχιάδης Α, Γερουλάνος Σ (2003). Νοµικές Ρυθµίσεις για την Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση των Ασθενών στο Βυζάντιο. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 20(5): 551-555 Μαδιανός Μ (1994). Η Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση και η Ανάπτυξη της, από τη Θεωρία στη Πράξη. Ελληνικά Γράµµατα: Αθήνα Μάτσα Κ (1984). Η Γέννηση του Ψυχιατρικού Ασύλου, Τετράδια Ψυχιατρικής 3-4:13-20 Πλουµπίδης ∆ (1989). Ιστορία της Ψυχιατρικής στην Ελλάδα: Θεσµοί, Ιδρύµατα και Κοινωνικό Πλαίσιο (1850-1920). Σύγχρονα Θέµατα, Θεσσαλονίκη Πλουµπίδης ∆. (1981). Συµβολή στη Μελέτη της Ιστορίας της Ψυχιατρικής στην Ελλάδα. ∆ιδακτορική διατριβή, Πανεπιστήµιο Αθηνών Στυλιανίδης Σ. (2006). Πολιτική ψυχικής υγείας. Στο: Σουλιώτης Κ. (επιµ.) Πολιτική και οικονοµικά της υγείας. Παπαζήσης: Αθήνα Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Μονάδα Υποστήριξης & Παρακολούθησης “Ψυχαργώς – Β΄ φάση” (2005). Με το Ψυχαργώς για την Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση στην Ελλάδα. Μ.Υ.Π.: Αθήνα Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας (2003). Υγεία, φροντίδα υγείας και πρόνοια στην Ελλάδα. ΥΥΠ: Αθήνα. (στα Αγγλικά). Φιλανδριανός Κ (1977). ∆ηµόσιο Ψυχιατρείο Αθηνών. Το

∆αφνί… Μια Φανταστική Πολιτεία. Αθήνα Χαβιάρα – Καραχάλιου Σ (1987). Τρόποι Αποµόνωσης και Τρόποι Αντιµετώπισης των Ψυχοπαθών στον Ευρύτερο Ελληνικό Χώρο πριν από την Ίδρυση του ∆ροµοκαΐτειου. Στο:

∆ροµοκαΐτειο Θεραπευτήριο 100 Χρόνια Κοινωνικής Προσφοράς 1887- 1987. Αθήνα: 91

Περίληψη Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να εξετάσουµε µε ποιους τρόπους και για ποιους λόγους η διαχρονική προσέγγιση και η χρήση ιστορικών αναφορών µπορεί να συµβάλλει στην κριτική ανασκόπηση και την ερµηνευτική προσέγγιση της διαδικασίας και των αποτελεσµάτων του µεταρρυθµιστικού εγχειρήµατος στο χώρο των ψυχιατρικών υπηρεσιών. Προσεγγίζουµε την ιστορία ως καταλύτη στην κατανόηση και την αλλαγή του παρόντος στην διαδικασία της ψυχιατρικής µεταρρύθµισης. Η υπόθεση νέας δε στηρίζεται σε µία ισοπεδωτική κριτική για το όλο µεταρρυθµιστικό εγχείρηµα, ούτε σ’ ένα ατέρµονο σχετικισµό, αλλά στη θέση ότι µε µια νηφάλια απόσταση από ιδεολογικές παραµπορφώσεις νέας πραγµατικότητας, αναγνωρίζουµε ότι διαφορετικές µορφές και επίπεδα ανάλυσης, προκειµένου να νοηµατοδοτηθούν µε επάρκεια Γίνεται διαχρονική προσέγγιση από την αρχαιότητα, την εποχή του Βυζαντίου και ως τη σύγχρονη µεταρρύθµιση των ψυχιατρικών υπηρεσιών. Η κριτική ανάγνωση αυτών των πηγών µας οδηγεί στο συµπέρασµα ότι η νέα ψυχιατρική µεταρρυθµιστική κουλτούρα, αν θέλει να συγκροτήσει µία άλλη επιστηµολογική αντίληψη και πρακτική οφείλει να παρατηρήσει µε συστηµατικό αναστοχασµό το παρελθόν νέας και την αντιφατική ταυτότητά νέας. Επιβάλλεται να συγκροτήσει µία νέα ιστορική αφήγηση στην εποχή του µετα-µοντερνισµού, ένα άλλο δίκτυο σηµασιών. Η τοπική εµπειρία, η ανθρωπολογική παρατήρηση νέας καθηµερινής ψυχιατρικής πράξης µπορεί να ερµηνεύσει όχι το πόσο αλλά το πώς και γιατί, εγγράφοντας το πάσχον υποκείµενο σε µία νέα συµβολική γεωγραφία αξιών και πολιτισµικών κωδίκων νέας νέας αντίληψης για την ψυχική νόσο και την ψυχική υγεία.

Abstract We examine the reasons and the ways by which a retrospective approach and use of historical references can contribute to a critical review and interpretation of the psychiatric services system reform. We regard the historical approach as a catalyst for the change of the present situation during the reform. In the paper is presented a retrospective review from the ancient times and the Byzantine era until contemporary times and the latest achievements in the field of psychiatric reform. We try to examine the reasons for the failure or the delay of the reform under the view of historical, but also anthropological analysis. It’s considered as an essential tool as long as we are trying to change a network of meanings for professionals and the community regarding the concepts of psychiatric care, mental health and illness, social exclusion, reform procedures, public mental health policy and others.

[1] Αν. Καθ. Κοινωνικής Ψυχιατρικής, Πάντειο Πανεπιστήµιο. Μέλος ∆Σ Παγκόσµιας Εταιρείας Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, Πρόεδρος Εταιρείας Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας (ΕΠΑΨΥ)

[2] Ψυχολόγος, PhD, Επιστηµονικός Υπεύθυνος Οικοτροφείου Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης Λαµίας, ΕΠΑΨΥ

[3] Ψυχολόγος, MSc. ∆ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας, ΕΠΑΨΥ

[4] Η νέα προσέγγιση της ψυχικής νόσου, το βιοψυχοκοινωνικό µοντέλο αναφέρεται πλέον επίσηµα σ’ όλες τις διακηρύξεις και αρχές άσκησης της σύγχρονης ψυχιατρικής των επίσηµων θεσµών που την εκπροσωπούν (Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας, Παγκόσµια Ψυχιατρική Εταιρεία, Παγκόσµια Εταιρεία για την Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση). Το θεωρητικό corpus αυτού του µοντέλου απαρτιώνει ή προτίθεται να συνθέτει τα εξής επιστηµονικά πεδία: αφ’ ενός τα τελευταία δεδοµένα των γενετικών ερευνών, τις τεχνικές της απεικόνισης του κεντρικού νευρικού συστήµατος, τα δεδοµένα από την ψυχοενδοκρινολογία και την ψυχο-ανοσολογία, αφετέρου µία κριτική πιο εκλεπτυσµένη ανάγνωση των τεχνικών και των ενδείξεων των διαφορετικών ψυχοθεραπειών. Επιπλέον θεωρεί εξίσου σηµαντικά τα δεδοµένα που προέρχονται από την σύγχρονη κοινωνιολογία, την ηθολογία, την ιστορία, όπως µία συστηµατική εκτίµηση παραγόντων του οικογενειακού, επαγγελµατικού, κοινωνικού και οικολογικού περιβάλλοντος που επιδρούν στον ψυχισµό. Οι συνέπειες µίας τέτοιας προσέγγισης είναι πολλαπλές, σε αντίθεση µε τα ισχύοντα µονοδιάστατα πρότυπα: ένα τέτοιο απαρτιωτικό εγχείρηµα µας οδηγεί στο να αποδεχτούµε µία πολύ µεγαλύτερη πολυπλοκότητα στις παθολογίες (π.χ. αιτιοπαθογενιτικοί παράγοντες σαφώς προσδιορισµένοι, συνοσηρότητα κλπ.) και να οργανώσουµε το σύστηµα υπηρεσιών ψυχικής υγείας πάνω σε µία περισσότερο µεν ρευστή, αλλά και συνεχής, βάση, έτσι ώστε να αξιολογεί και να παρεµβαίνει ταυτόχρονα στην νόσο και στη προσωπικότητα, την ιστορία του ασθενούς και όχι της αρρώστιας του, στα γεγονότα ζωής, στην χρησιµοποίηση των πόρων της υπηρεσίας και της θεραπευτικής συνάντησης, ώστε να απαντηθούν κατά το δυνατό σφαιρικά οι ανάγκες του πάσχοντος υποκειµένου.