oia
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1): ΥΠΕΝ
Ο – Η Όνομα: ΝΙΚΟΛΑΟΣ Επώνυμο: ΠΑΛΑΙΟΛΟΓΟΣ
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: ΠΕΤΡΟΣ ΠΑΛΑΙΟΛΟΓΟΣ
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: ΜΑΤΟΥΛΑ ΠΑΛΑΙΟΛΟΓΟΥ
Ημερομηνία γέννησης(2): ΤΡΕΙΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΠΤΑ
Τόπος Γέννησης: ΒΟΛΟΣ ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Α00006856 Τηλ: 6973524679
Τόπος Κατοικίας: ΣΚΙΑΘΟΣ Οδός: ΣΚΛΗΘΙ Αριθ: ΤΚ: 37002
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
εγώ, ο Παλαιολόγος Νικόλαος του Πέτρου, ιδιοκτήτης του ακίνητου – τριώροφη κατοικία και ισόγεια κατοικία
εκτός σχεδίου στη θέση Σκληθρί, Δήμου Σκιάθου, ΤΚ.37002, με ποσοστό και είδος ιδιοκτησίας 100% κυριότητα,
εξουσιοδοτώ την Χριστοπούλου Δήμητρα του Κωνσταντίνου με ΑΔΤ ΑΝ 048119, με ειδικότητα ΠΟΛΙΤΙΚΟ
ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΤΕ με ΑΜ ΕΤΕΕΜ 36735 για να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες σχετικά με την
συμπλήρωση ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΚΤΙΡΙΟΥ και έκδοση ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΛΗΡΟΤΗΤΑΣ για την
προαναφερόμενη ιδιοκτησία, όπως αυτές περιγράφονται στο ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ του Ν.4495/2017 ΦΕΚ
167Α/3-11-2017 .
Βεβαιώνεται το γνήσιο της υπογραφής Ημερομηνία: ……….20……
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου
8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του
ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
