11. Ραράρτθμα ΙΙΙ- Υπεφκυνθ Διλωςθ 4 / Δικαιολογθτικό Νο 11

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια ηων ζηοιχείων που υποβάλλονηαι με αυηή ηη δήλωζη μπορεί να ελεγχθεί με βάζη ηο αρχείο άλλων υπηρεζιών
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Προς(1)

:

Ψηφιακές Ενισχύσεις ΑΕ

Ο – Η Όνομα:

Επώνσμο:

Όνομα Παηέρα:

Επώνσμο Παηέρα:

Όνομα Μηηέρας:

Επώνσμο Μηηέρας:

Αριθ. Δελη. Τασηόηηηας:

Α.Φ.Μ:

Ημερομηνία γέννηζης(2)

:

Τόπος Γέννηζης:

Τόπος Καηοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Τηλ:

Fax:

Δ/νζη Ηλεκηρ.
Τατσδρομείοσ
(Εmail):

Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3)

, πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ
22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ σο Νόκηκνο Εθπξόζσπνο ηεο επηρείξεζεο κε επσλπκία
«…………………………………………………..» θαη ΑΦΜ «……………………………….» όηη:

1. Ο δηθαηνύρνο (θαηάζηεκα ή ππνθαηάζηεκα) ν νπνίνο ππνβάιιεη επελδπηηθό ζρέδην γηα ζπκκεηνρή ζηε
δξάζε δελ είλαη εγθαηεζηεκέλνο εληόο πνιπθαηαζηήκαηνο ή «εκπνξηθνύ θέληξνπ».

(4)

Ημερομηνία: ……….20……

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραθή)

(1) Αλαγξάθεηαη από ηνλ ελδηαθεξόκελν πνιίηε ή Αξρή ή ε Υπεξεζία ηνπ δεκόζηνπ ηνκέα, πνπ απεπζύλεηαη ε αίηεζε.
(2) Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο.
(3) «Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ άξζξνπ 8
ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Εάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε λα πξνζπνξίζεη ζηνλ εαπηόλ ηνπ ή ζε
άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε κέρξη 10 εηώλ.
(4) Σε πεξίπησζε αλεπάξθεηαο ρώξνπ, ε δήισζε ζπλερίδεηαη ζε άιιν θαηάιιειν ζεκείν ηνπ εληύπνπ ηεο ππεύζπλεο δήισζεο-
αίηεζεο ζπκκεηνρήο θαη ππνγξάθεηαη από ηνλ δεινύληα ή ηελ δεινύζα

73

digi-retail

Οδηγός Υποβολής